Integrerte omsorgstjenester

Konsortiumdeltakere har etablert samarbeidsavtaler med to integrerte omsorgstjenester i hvert land med ambisjon om å forbedre deres nåværende praksis.

Prosjektstedene har blitt identifisert ut fra følgende inkluderingskriterier basert på tidligere forskning:

  • Omsorgstiltjenestene bør fokusere på eldre mennesker over 65 år som bor hjemme og har sammensatte helse- og sosiale omsorgsbehov;
  • Omsorgstjenestene bør henvende seg til eldre menneskers sammensatte behov. De bør med andre ord ikke være rettet mot enkeltdiagnoser;
  • Omsorgstjenestene bør ha som mål å holde brukere hjemme så lenge som mulig;
  • Faglærte fra forskjellige disipliner bør være involvert i tjenesten og arbeide tverrfaglig (helse og sosialomsorg, f.eks. sykepleiere, sosialarbeidere, farmasøyter, ernæringsspesialister, fastleger);
  • Omsorgstjenestene bør allerede være etablert og ha vært i drift i minst to år;
  • Omsorgstjenestene må være villige til å forbedre seg for å bli mer pasientsentrerte, forebyggende, trygge og effektive tjenester;
  • Omsorgstjenestene bør dekke et geografisk eller lokalt område;
  • Inkludering av omsorgstjenesten må ha mandat fra en organisasjon som representerer omsorgstjenesten (for å forenkle partnerskap).

Catalonia (Spaina)

Integrering av helse- og sosialomsorg i Sabadell, Catalonia

Region:
Vallès Occidental
Målgruppe:
Mennesker med sammensatte helse- og sosiale omsorgsbehov. Tjenestens kvalifikasjonskriterer ble definert av helse- og sosialarbeidere som også bidro til å identifisere målgruppen (f.eks. kronisk syke, komplekse farmakologiske behandlinger, mangel på- og/eller uegnet omsorgsgiver/pårørende)

Tjenesten er integrert tiltak for primæromsorg som koordineres med sosiale tjenester. Tjenesten tilbys i tre omsorgssentre (PCC Nord, PPC Ca N’Oriac and PPC Concòrdia) hvor både helse- og sosial omsorg tilbys til befolkningen nord i byen. Integrasjon oppnås ved at helse- og sosialarbeidere har et felles program hvor kvalifiserte brukere diskuteres i månedlige møter. Omsorgsplaner utformes i løpet av disse møtene og diskuteres deretter med pasient og pårørende

PCC/MACA/Geriatri (Alvorlige kroniske pasienter/langtkommet kroniske lidelser/geriatri)

Region:
Osona
Målgruppe:
Alvorlige/langtkommet kroniske pasienter > 85 år

Dette er et sykehus-basert integrert omsorgsprogram hvor forskjellige omsorgsnivåer koordineres (primær-, akutt-, overgang- og langtidspleie/omsorg). Spesialisthelsetjenesten inklusiv akutt pleie (Vic Hospital Consortium), mellomomsorg og langtidsomsorg (Santa Creu Foundation) har utformet og omorganisert sin omsorgsmodell i en felles avtale. Sosialomsorg tilbys på forskjellige omsorgsnivåer og er veletablert med sosiale tjenester på bystyre nivå. Alle pasienter gjennomgår en omfattende vurdering som, i samråd med pasient og pårørende, resulterer i en individualisert omsorgsplan.

Estland

Alutaguse Hoolekeskus (Stiftelse)

Region:
Ida-Viru fylke, Mäetaguse
Målgruppe:
Eldre og funksjonshemmede innby

Formålet til stiftelsen Alutaguse Hoolekeskus er å legge til rette for et verdig og trygt liv for eldre og funksjonshemmede innbyggere ved å støtte, fremme og opprettholde livskvaliteten deres. Sykepleie- og helsetjenestene ved Omsorgssenteret er hovedsakelig rettet mot eldre mennesker i kommunen Mäetaguse og den sydelige delen av fylket Ida-Viru. Alutaguse omsorgssenter har en helhetlig tilnærming til pasientens fysiske, mentale og spirituelle behov og anser disse tre som likeverdige behov. Tjenesten har blitt utformet ut fra eldre menneskers reelle behov.

Tjenestetilbudet baseres på en helhetsvurdering av pasientens helsetilstand.  Tjenestene inkluderer integrert sykepleie og praktiseres i tråd med mål som etableres i en omsorgsplan. Alle aktiviteter dokumenteres og behov blir periodisk revurdert for å tilpasse individuelle omsorgsplaner.

Medendi

Region:
Tallinn og omeng
Målgruppe:
Brukere som blir utskrevet til eget hjem etter kirurgi på sykehus, funksjonshemmete brukere og andre brukere med behov for oppfølging og behandling

Hjemmesykepleietjenester er utformet for å hjelpe eldre mennesker, pasienter som er utskrevet fra kirurgi, funksjonshemmete brukere og andre brukere med behov for oppfølging og behandling. En optimal løsning utarbeides i samråd med pasientens familie og en legespesialist. Sykepleierens rolle er å bidra til at pasienten kan bo hjemme. Medendis tjenestetilbud inkluderer konsultasjon, administrere medisin, blodtrykksmåling, pulsmåling, blodsukkermåling, trykksårbehandling osv. Rehabilitering i hverdagsaktiviteter i hjemmet blir også tilbudt og inkluderer vurdering av brukers funkjsonelle kapasitet i hjemmemiljø, kartlegging av hjemmemiljø samt anbefalinger for endringer, identifisering av behov for personlig assistanse; målsetting for aktiviteter; gi råd om personlig assistanse.

Nederland

Alt med en gang

Region:
Arnhem, Nederland
Målgruppe:
Skrøpelige eldre som bor hjemme

“Alt med en gang” (“Good in one go”) har som målsetting å klargjøre valgmuligheter, framtidsbilder og implikasjoner av uventede behov for økning i tjenestene (for eksempel på grunn av raskt forverring i demens eller hjerneskader) for hjemmeboende eldre, deres pårørende og fagfolkene – slik at riktig omsorg, på riktig sted og til riktig tid kan oppnås.

Når en krise oppstår for eksempel som følge av fall eller annet, blir brukeren gjerne tilbydd en korttidsplass i sykehjem. Korttidsplasser er imidlertid ikke alltid det beste siden det kan lede til ubehag og uro for den eldre. I tillegg er løsningen kostnadskrevende. For å sikre gode beslutninger i slike situasjoner er det nødvendig at primærlegen og andre med helsefagbakgrunn kommer sammen og utvikler et helhetlig perspektiv på situasjonen og behovene. Dette betyr at ikke bare det medisinfaglige perspektivet, men også sosiale perspektiver og familieperspektiv er viktige for å fatte den beste beslutningen. Denne kan, avhengig av situasjonen og behovene til pasienten, både være mer intensiv oppfølgning i hjemmet eller korttidsinnleggelser i sykehus eller sykehjem.  For å finne den beste beslutningen må samarbeidet mellom profesjoner og organisasjoner bedres.

Integrert helse- og sosialomsorg i modellen for geriatriske tjenester

Region:
Vest-Friesland, Nord Nederland
Målgruppe:
Skrøpelige, hjemmeboende eldre mennesker med fare for helse- og sosialproblemer

Helsepersonell i regionen Vest-Friesland har jobbet på innovative måter for å forbedre omsorg og støtte for eldre mennesker som bor hjemme. For eksempel introduserte kommunen Medemblik samarbeid mellom sykepleiere og sosialarbeidere i et samfunnsomsorgsteam for å møte behovene for helse- og sosialhjelp i samfunnet. For å støtte personer med demens og deres pårørende innførte en såkalt «case management»

og allmennpraktiserende leger begynte å jobbe i henhold til en modell for geriatrisk omsorg. I denne modellen er en geriatrisk praksissykepleier opplært til å gjennomføre en flerdimensjonal vurdering av pasientens funksjonsevne og helse, samt deres omsorg- og sosialbehov ved bruk av Resident Assessment Instrument (RAI). Dette muliggjør umiddelbar identifisering av problemområder og veiledning for utvikling av individbaserte omsorgsplaner. Når en sak er vanskelig og kompleks, blir resultatene fra vurderingen diskutert i et tverrfaglig konsultasjonsteam som inkluderer en geriatrisk praksissykepleier, en allmennpraktiserende lege og/eller et sykehjemslege, og andre helse- og sosialarbeidere om det er nødvendig.

Gjennom SUSTAIN-prosjektet er målet å forbedre samarbeidet mellom ulike tiltak og aktiviteter slik at en bedre kan møte behovene for helse- og sosialhjelp blant skrøpelige eldre mennesker som bor hjemme.

Walcheren Integrert Care Model

Region:
Walcheren, Zeeland
Målgruppe:
Skrøpelige eldre mennesker som bor hjemme i Walcheren regionen

Opprinnelig samarbeidet SUSTAIN-prosjektet med Walcheren Integrated Care Model (WICM) i Nederland. Dessverre måtte WICM trekke seg fra SUSTAIN av prioriteringsmessige årsaker.

Norge

Integrert rehabilitering i hjemmet, Søndre Nordstrand bydel i Oslo kommune

Region:
Oslo kommune
Målgruppe:
Skrøpelige, multimorbide pasienter over 65 år er primær brukergruppe

Hverdagsrehabilitering i pasientenes hjem. Målet med tjenesten er å trene opp pasienten til å mestre daglige gjøremål for å kunne leve selvstendig. Sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre helsearbeidere levere en rekke rehabiliteringstjenester hjemme hos pasienten. Tjenestebrukere er over 18 år og inkluderer personer over 65 år med sammensatte helseproblemer. Gjennomsnittlig tjenestetilbud per uke er 5 timer.

Integrerte helsetjenester i Surnadal kommune

Region:
Møre og Romsdal
Målgruppe:
Skrøpelige, multimorbide pasienter over 65 år er primær brukergruppe

Kommunene er ansvarlig for primærhelsetjensten i Norge. Surnadal er en liten kommune på Nordmøre i Norge. Kommunen har vært innovativ i utvikling av sine hjemmetjenester med mål om å holde brukere ute av institusjonstjenester.

Storbrittania

Discharge to Assess: Swale

Region:
Kent
Målgruppe:
Utskrevne pasienter med rehabiliteringsbehov (kategori 2) og som normalt ville blitt sendt til lokale sykehus

Pasienter 65+ ved sykehuset Medway Maritime Hospital blir evaluert av et ”Integrert Utskrivningsteam” i tråd med tanken at ”eget hjem er best”. Formålet med tjenesten er å redusere antall pasienter som overføres fra akuttsykehus til lokale sykehus eller sykehjem. Teamet utfører triage og screeninger på sykehuset og hvis det er hensiktsmessig blir pasientene utskrevet og henvist til en komplett omsorgsevaluering som skal utføres i pasientens hjemby innen fire timer av første triage. I hjemmet mottar pasienten rehabilitering og omsorg basert på hjemmeevaluering. “Discharge to Assess: Swale” vil i mars 2016 utvide sitt tjenestetilbud til pasienter som utskrives til hjemmet sitt. Tjenestene blir gitt av et “Active Recovery Team” bestående av helse-og sosialarbeidere som ergonomer, fysioterapeuter, sykepleiere, en kommunal psykiatrisk sykepleier og en saksbehandler fra Kent fylke. Teamet vil tilby integrert og sofistikert støtte etter behov (inkludert natt omsorg).

“For de over 75” – Sandgate Road Surgery, England

Region:
Kent, UK
Målgruppe:
75+ med permanente omsorgsbehov

Sandgate Road Surgery har utviklet en tjeneste for personer over 75 år der målet er å etablere klare multidisiplinære pasientforløp. Gjennom tjenestene identifiseres skrøpelige eldre som så gis tjenester som er person-sentrerte og integrerte. Målet er å forbedre deres helse og velvære og hindre at de blir avhengige av andre. Prosjektet introduserer et redskap – the Dalhousie Frailty Screening Tool – som benyttes i evalueringen av pasienten. Et bredt spekter av tjenester kan tilbys slik som vennegrupper eller telefonkontakter for de som er sosialt isolerte, trening og informasjon om omsorgs- og velferdstjenestene som tilbys, samt selve omsorgstjenester som også kan innebære samarbeid mellom ulike velferds- og omsorgsenheter. For personer som nærmer seg terminal fase gjennomføres analyser av forventet behov for tjenester og planlegging av tilbudet. Pårørendes behov blir også kartlagt og pårørende får om nødvendig egen støtte. Gjennom «For de over 75» blir tjenestene gjort mer individorienterte og forebyggende med sterkere fokus på pasientsikkerhet. Informasjonsflyten i prosjektet sikres gjennom månedlige møter mellom de som yter tjenestene for de pasientene som er antatt å stå i størst fare for uplanlagte sykehusinnleggelser.

Tyskland

Careworks

Region:
Berlin Marzahn-Hellersdorf
Målgruppe:
Eldre personer med kronisksykdom og langvarig omsorgsbehov.

Målet til Careworks Berlin er å forbedre omsorgstjenester for elder mennesker med komplekse helse- og langvarig omsorgsbehov. Dette forbedringsprosjektet er allerede veldig innovativt og integrert fordi det kombinere tjenester forbundet med utskrivning, langtidspleie- og omsorg og palliativ omsorg og behandling i et enkelt program.

Hensikten med forbedringsprosjektet (“therapy pilots”) er å forsterke samarbeidet mellom ulike helsefagprofesjoner ved å gi såkalte helseterapeuter (f.eks. fysioterapeut/tale­tera­peut/ergo­terapeut) større fullmakter.  Større fullmakter innebærer blant annet overføring av kompetanse til å foreskrive medikamenter og tildele tjenester (jfr. Social Code Book for Health (SGB V; § 63 SGB V, para 3b)).

KV RegioMed Zentrum Templin

Region:
Templin – Uckermark - Brandenburg
Målgruppe:
Multimorbide pasienter i alderen 65+ og deres pårørende/uformelle omsorgspersoner

På grunn av den store demografiske endringen i distriktene i regionen Brandenburg ble et innovativt omsorgskonsept for eldre pasienter satt i gang i 2014 i Uckermark. Distriktet ligger i Nordøst-Brandenburg.
Dette programmet (KV RegioMed Zentrum Templin) er knyttet til et lokalsykehus i byen Templin (16.000 innbyggere i 2011, 23% i alderen 65+). Programmet tilbyr intensiv poliklinisk geriatrisk trening for eldre pasienter med komplekse behov og tilbyr forebyggende og rehabiliterende tilnærming for å styrke pasientenes egenmestring. Hver dag i tre uker besøker pasientene institusjonen “Eldre Praksis”. Mens de mottar omsorg og støttende terapi lærer de om sin medisineringsplan, sunt kosthold og livsstil, og hvordan man forebygger fall. I tillegg får hver pasient en personlige og tilpasset omsorgsplan, og veiledning om hvordan man finner helsepersonell og frivillige tjenester i lokalsamfunnet.

I 3-ukersperioden får pasientene støtte av en spesialutdannet praksisassistent. Etter at programmet er fullført gis lite eller ingen støtte.

Dette programmet/forbedringsprosjekt er et nylig initierte Koordinerings- og Konsulentsenter («servicesenter») som vil være det sentrale kontaktpunktet for saker som gjelder omsorgsbehov/spørsmål osv. for pasienter fra dette programmet (KV RegioMed Zentrum i Templin) og for pasienter som er tilknyttet med andre helsetjenester i regionen.

Østerrike

Geriatrisk psykiatri senter (GPZ) Wien

Region:
Wien
Målgruppe:
Brukere som bor hjemme og som lider av depresjon, demens, manglende orienteringsevne, akutt stresslidelse, misbruk osv. - og deres pårørende

GPZ er knyttte til ‘Psykososiale tjenester’ (PSD) i Wien. Det er et unikt senter for lokalbaserte alderspsykiatriske konsultasjoner (klinisk psykatri og nevrologi). Senteret har også en hukommelsesklinikk og tilbyr konsultasjoner (på telefon og ved personlig oppmøte) til fastleger, helse- og sosiale omsorgstjenester, sykehus og pårørende. Det tverrfaglige teamet deres (7.5 årsverk) består av psykiatere, psykologer, sykepleiere og sosionomer. Alle tjenester er gratis. Det integrerte teamet bygger nettverk med en rekke interessegrupper innenfor feltet helse- og sosialomsorg.

Koordinert Palliativ Omsorg i Graz

Region:
Graz (Styria)
Målgruppe:
Pasienter med kroniske og terminale lidelser som bor hjemme

Organisasjonens formål er å koordinere etablering og videreutvikling av palliative tjenester i hjemmetjensten og kommunale omsorgstjenester, med særlig fokus på ambulante palliative omsorgsteam i regionen Styria. Tiltaket inkluderer forbedring i kvalitet, samarbeid mellom relevante palliative tjenester og øvrige helse- og sosiale omsorgstjenester, i tillegg til utdanning og trening på dette feltet. Organisasjonen har hittil lykkes i å skaffe finansiering til ni ambulante palliative team som tilbyr kostnadsfrie tjenester i Styria. Teamet koordinerer frivillge hjelpere og samarbeider med en rekke partnere fra både spesialist- og primærhelsetjenesten, inkludert hjemmetjenesten og sykehjem.