Deelnemende initiatieven op het gebied van integrale zorg

Om de bestaande praktijk van integrale zorg te verbeteren, werken leden van het consortium, per deelnemend land, samen met twee initiatieven op het gebied van integrale zorg.

Deze initiatieven zijn geselecteerd op basis van een aantal criteria, die uit eerder wetenschappelijk onderzoek naar voren zijn gekomen.

De criteria zijn als volgt:

  • Initiatieven moeten zich richten op thuiswonende 65-plussers met verschillende behoeften op het gebied van gezondheid en welzijn.
  • De integrale zorginitiatieven moeten zich richten op de verschillende behoeften van ouderen en niet de focus leggen op afzonderlijke ziektes.
  • Initiatieven moeten tot doel hebben om ouderen zo lang mogelijk in hun eigen huis of omgeving te laten blijven wonen.
  • Professionals uit verschillende disciplines (zorg en welzijn, bijvoorbeeld verpleegkundigen, welzijnswerkers, apothekers, diëtisten, huisartsen) moeten in een multidisciplinair team zijn vertegenwoordigd.
  • Initiatieven moeten minimaal twee jaar bestaan.
  • Initiatieven moeten bereid zijn om in de door hen geleverde zorg en ondersteuning steeds meer aandacht te besteden aan persoonsgerichtheid, preventie, veiligheid en efficiency.
  • Initiatieven moeten zich richten op een specifieke locatie of regio.
  • Initiatieven moeten vertegenwoordigd worden door een organisatie, zodat samenwerking met hen mogelijk is.

Catalonië (Spanje)

Integratie van zorg en welzijn in Sabadell, Catalonie

Regio:
Vallès Occidental
Doelgroep:
Mensen met verschillende behoeften op het gebied van gezondheid en welzijn. Zorg- en welzijnsprofessionals hebben gezamenlijk de criteria vastgesteld voor de doelgroep die in aanmerking komt voor zorg en ondersteuning vanuit dit initiatief (bijvoorbeeld chronisch zieken, patiënten met polyfarmacie, mensen die geen of een onbekwame mantelzorger hebben).

In dit integrale zorginitiatief werken professionals uit de eerste lijn samen met welzijnsprofessionals. Het initiatief wordt uitgevoerd in drie centra voor eerstelijnszorg (PCC NORD, PCC Ca N’oriac en PCC Concòrdia), van waaruit zowel gezondheidszorg als welzijnszorg wordt verleend aan de bevolking in het noordelijke deel van de stad. De integratie heeft ertoe geleid dat zorgprofessionals en welzijnswerkers met elkaar samenwerken. In een maandelijks overleg wordt besproken welke mensen in aanmerking komen voor zorg vanuit dit initiatief en worden zorgplannen opgesteld en afgestemd met patiënten en hun familie.

PCC/MACA/Geriatrie (patiënten met ernstige en progressieve chronische ziekten en geriatrie)

Regio:
Osona
Doelgroep:
Chronische patiënten met ernstige ziekten of ziekten in een vergevorderd stadium, en mensen ouder dan 85 jaar

Dit is een integraal zorgprogramma dat gecoördineerd wordt vanuit een ziekenhuis. Op populatieniveau wordt de zorg vanuit verschillende organisaties op elkaar afgestemd (o.a. eerstelijnszorg, spoedeisende hulp en langdurige zorg). De specialistische zorg, waaronder de spoedeisende hulp (Vic Hospital consortium), de transitiezorg en de langdurige zorg (Sante Creu Foundation), hebben hun zorgverleningsmodel opnieuw ontworpen en georganiseerd. Vanuit al deze verschillende zorgdomeinen wordt ook welzijnszorg aangeboden, en deze zorg wordt goed afgestemd met het welzijnswerk op gemeentelijk niveau, die de meer juridische aspecten behandelt. Alle patiënten krijgen een gedegen intake, op basis waarvan een persoonlijk zorgplan wordt gemaakt dat wordt afgestemd met de patiënt en zijn familie.

Duitsland

Careworks Berlin

Regio:
Berlin Marzahn-Hellersdorf
Doelgroep:
Chronisch zieke ouderen met behoeften op gebied van langdurige zorg

Careworks Berlijn heeft tot doel de zorg voor ouderen met meervoudige en langdurige gezondheidsproblematiek te verbeteren. Het initiatief levert innovatieve en integrale zorg en ondersteuning, bestaande uit het onder één dak aanbieden van zorg na ontslag uit het ziekenhuis, case management en palliatieve zorg.

Het doel van het SUSTAIN verbeterproject (‘Therapie pilots’) is het verbeteren van interprofessioneel case management: synergie creëren tussen therapeuten, verpleegkundigen en mantelzorgers, door de therapeuten (bijvoorbeeld de fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, etc.) aan het roer te zetten. Expliciet houdt dit in dat therapeuten nu ook behandelingen en therapieën mogen voorschijven, uitgaande van het Duitse Sociaal Wetboek 5 (Gezondheid); § 63 SGB V, para 3b.

Deze nieuwe rol voor therapeuten heeft tot doel de multidisciplinaire samenwerking tussen artsen en therapeuten te verbeteren, waarbij meer handelingsruimte ontstaat voor de niet-medische staf die betrokken is.

KV RegioMed Zentrum Templin

Regio:
Templin – Uckermark - Brandenburg
Doelgroep:
Patiënten met multimorbiditeit ouder dan 65 jaar en hun mantelzorgers

Als antwoord op de demografische verschuivingen in de landelijke regio Brandenburg, is in 2014 een innovatief zorgconcept voor oudere patiënten geïntroduceerd in het Uckermark gebied, in het noordoosten van Brandenburg. Het initiatief is gehuisvest in het ziekenhuis van Templin, een plaats met 16.000 inwoners (2011), waarvan 23% boven de 65 jaar is. Het programma biedt intensieve (poliklinische) geriatrische coaching aan oudere patiënten met complexe behoeften. Met het Complex Therapie Programma volgt het KV RegioMed Centrum in Templin een benadering die zicht richt op preventie en revalidatie, en het versterken van de mogelijkheden van de patiënt zelf. De patiënten bezoeken drie weken lang dagelijks de ouderenpraktijk. Daar ontvangen deelnemers zorg en ondersteuning en krijgen ze informatie over hun eigen medicatieplan, valpreventie en over een gezond dieet en leefstijl. Voor iedere patiënt is er een persoonlijk, op maat gemaakt plan ontwikkeld. Ook kunnen ze worden doorverwezen naar professionele en vrijwillige dienstverlening in hun omgeving.

De zogenaamde ‘Agnes Two’ casemanager vervult een sleutelrol. Deze casemanager ondersteunt de patiënt gedurende de periode dat zij deelnemen aan het programma. Echter, veel patiënten krijgen geen begeleiding nadat ze het programma na drie weken hebben afgerond.

Het verbeterproject bestaat daarom uit een nieuw op te zetten coördinatie- en adviescentrum (‘Service Centrum’) dat het centrale contactpunt voor zorgvragen van patiënten in de regio gaat vormen. Het centrum is niet alleen toegankelijk voor patiënten van het KV RegioMed Centrum, maar ook voor patiënten uit andere regio’s of van andere zorgaanbieders.

Estland

Alutaguse Hoolekeskus (Stichting)

Regio:
Ida-Viru regio, Mäetaguse
Doelgroep:
Ouderen en mensen met een beperking

De stichting Alutaguse Hoolekeskus beoogt ouderen en mensen met een beperking een waardig en veilig bestaan te geven door het ondersteunen, handhaven en bevorderen van hun kwaliteit van leven. De zorg die het zorgcentrum levert is met name bedoeld voor de ouderen in de landelijk gelegen gemeente Mäetaguse en het zuidelijke deel van de regio Ida-Viru. Het Alutaguse zorgcentrum werkt vanuit een holistische benadering waarin de fysieke, mentale, sociale en spirituele behoeften van patiënten centraal staan. In de dienstverlening wordt rekening gehouden met waar ouderen écht behoefte aan hebben.

De zorg voor ouderen bevat integrale verpleegkundige zorg die voortkomt uit de behoeften die bij de eerste beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt zijn vastgesteld. De zorg wordt verleend conform het zorgplan dat op basis hiervan is opgesteld. Ook wordt bijgehouden welke zorg is verleend. De behoefte aan deze zorgverlening wordt periodiek geëvalueerd zodat, indien nodig, individuele zorgplannen kunnen worden aangepast.

Medendi

Regio:
Tallinn en omstreken
Doelgroep:
Cliënten die na een operatie uit het ziekenhuis zijn ontslagen, mensen met een beperking en diegenen die om wat voor reden dan ook nog aanvullende zorg en behandeling nodig hebben.

Thuiszorgorganisaties ondersteunen ouderen en uit het ziekenhuis ontslagen patiënten, mensen met een beperking en diegenen die om wat voor reden dan ook aanvullende zorg en behandeling nodig hebben. In samenwerking met familie en de behandelend arts wordt een passende oplossing gevonden. De rol van de verpleegkundige is om het patiënten mogelijk te maken thuis te blijven wonen. Daarnaast verleent Medendi zorg en ondersteuning in de vorm van spreekuren, levering van medicijnen, meten van de bloeddruk en hartslag, glucosemeting, voorkomen van doorligwonden, behandeling en zorg, etc. Ook worden patiënten geholpen weer zelfstandig huishoudelijke taken te kunnen uitvoeren. Daarvoor wordt gekeken welk huishoudelijk werk een patiënt nog kan doen, welke belemmeringen er in huis of in de omgeving zijn en of er eventueel aanpassingen nodig zijn, en welke ondersteuning daarbij gewenst is.

Nederland

In 1x goed, Arnhem

Regio:
Arnhem, Nederland
Doelgroep:
Kwetsbare thuiswonende ouderen in de regio

‘In 1x goed’ is de naam van een project uitgevoerd door een bestaand netwerk van zorg- en welzijnsorganisaties in de regio Arnhem. Het doel van het project is het verduidelijken van de keuzes, scenario’s en bijbehorende implicaties voor thuiswonende ouderen (en hun naasten en professionals) met een plotseling intensievere zorgvraag (bijv. dementie of NAH). Dit om er uiteindelijk voor te zorgen dat thuiswonende ouderen de juiste zorg, op de juiste plek, op het juiste moment krijgen.

Wanneer er zich een crisissituatie voordoet (bijv. een val of een overbelaste mantelzorger) in de thuissituatie, wordt er vaak een ELV bed (tijdelijk verblijf) aangevraagd. Echter, tijdelijk verblijf is niet altijd de beste oplossing voor de oudere, omdat het kan leiden tot onrust en ongemak. Daarnaast is het vanuit financieel perspectief niet altijd efficiënt. Onnodige opnames in tijdelijk verblijf of ziekenhuis leiden tot hogere kosten. Om goede besluiten te kunnen nemen in crisissituaties is het belangrijk dat huisartsen, zorg- en welzijnsprofessionals samen holistisch kijken naar de oudere, en hun wensen en voorkeuren daarin meenemen. Dat betekent dat niet alleen een medische blik vereist is, maar er ook vanuit de familie en vanuit sociaal perspectief gekeken moet worden. Het is belangrijk dat de beste beslissing voor de oudere wordt gemaakt. Dit kan zijn: intensievere thuiszorg, ziekenhuisopname of tijdelijk verblijf, afhankelijk van de situatie en de behoeften van de oudere. Om de juiste keuze te kunnen maken, moet de samenwerking tussen de betrokken professionals en organisaties worden geïntensiveerd.

Integrale gezondheids- en welzijnszorg binnen het Geriatrische Zorgmodel in West Friesland

Regio:
West-Friesland, Noord-Holland
Doelgroep:
kwetsbare thuiswonende ouderen met een verhoogd risico op gezondheids- en welzijnsproblemen

De afgelopen jaren hebben zorg- en welzijnsprofessionals in West-Friesland gewerkt aan innovatieve manieren om de zorg en ondersteuning voor thuiswonende ouderen beter te organiseren. Zo begon de gemeente Medemblik met een sociaal wijkteam, waarin de gemeente samenwerkt met wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en opbouwwerkers om zo in te spelen op de zorg- en welzijnsbehoeften in de wijk. Ook werd case-management geïntroduceerd in de regio, om mensen met dementie en hun mantelzorgers te ondersteunen. Tot slot zijn huisartsenpraktijken in de regio gaan werken volgens het Geriatrisch Zorgmodel. In dit model brengen praktijkondersteuners van de huisarts de zelfredzaamheid, gezondheidsrisico’s en wensen en behoeften van de oudere in kaart aan de hand van het RAI-instrument, waarmee naar verschillende levensdomeinen gekeken wordt. Zo kan snel een overzicht verkregen worden van eventuele knelpunten en kan een individueel zorgplan worden opgesteld. Bij complexe zorgsituaties vindt multidisciplinair overleg plaats tussen de praktijkverpleegkundige, de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde, waarbij indien nodig ook andere zorg- en welzijnsprofessionals worden betrokken.

Tijdens het SUSTAIN project zetten professionals zich in om deze verschillende activiteiten met elkaar te verbinden, om zo beter aan te kunnen sluiten op de behoefte van de thuiswonende oudere.

Walcheren Integrale Zorgmodel: Zeeuwse Zorgschakels

Regio:
Walcheren, Zeeland
Doelgroep:
Kwetsbare thuiswonende ouderen in de regio Walcheren

Vanuit het SUSTAIN project werkten we oorspronkelijk samen met de Zeeuwse Zorgschakels. Helaas moesten zij zich wegens prioriteringsredenen terugtrekken uit het project.

Noorwegen

Integrale eerstelijnszorg en welzijnszorg in de gemeente Surnadal

Regio:
Møre en Romsdal
Doelgroep:
Onder andere kwetsbare ouderen en patiënten met multimorbiditeit die 65 jaar of ouder zijn

In Noorwegen zijn gemeenten verantwoordelijk voor de eerstelijnszorg – en ondersteuning. Surnadal is een kleine gemeente in het midden van Noorwegen. De gemeente is innovatief geweest in het ontwikkelen van thuiszorg die tot doel heeft mensen uit zorginstellingen te houden.

Thuisrevalidatie in Sondre Nordstrand (Oslo)

Regio:
Oslo
Doelgroep:
Onder andere kwetsbare ouderen en patiënten met multimorbiditeit die 65 jaar of ouder zijn

Reguliere revalidatie aan huis. Het doel is patiënten te helpen in het dagelijks leven om weer zelfstandig te kunnen functioneren en wonen. Verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en andere professionals verlenen revalidatiezorg aan mensen thuis. Onder de zorgontvangers zijn 65-plussers met verschillende gezondheidsproblemen. Gemiddeld wordt er 5 uur zorg per week verleend.

Oostenrijk

Psychogeriatrisch centrum in Wenen

Regio:
Wenen
Doelgroep:
Cliënten (en hun mantelzorgers) die thuis wonen en lijden aan (acute aanvallen van) depressiviteit, dementie, desoriëntatie, acute stress-syndromen, verslavingsproblematiek, etcetera

Het psychogeriatrisch centrum is gelieerd aan de Dienst Psychosociale Hulpverlening (PSD) in Wenen. Het is een uniek centrum voor psychogeriatrische dienstverlening en anamnese (klinische psychiatrie en neurologie) in de gemeenschap. Het psychogeriatrisch centrum coördineert de zorg en ondersteuning die door verschillende betrokken organisaties geleverd wordt. Verder is er ook een ‘Geheugenspreekuur’ en wordt er advies gegeven (telefonisch of op locatie) aan zowel huisartsen, gezondheids- en welzijnswerkers als aan ziekenhuizen en mantelzorgers. Het multidisciplinaire team van 7,5 FTE bestaat uit psychiaters, psychologen, verpleegkundigen en welzijnswerkers. Alle diensten worden gratis verleend. Het integrale zorgteam werkt samen met veel verschillende belanghebbenden op het gebied van zorg en welzijn.

Samenwerkende palliatieve zorg in Graz

Regio:
Graz (Stiermarken)
Doelgroep:
thuiswonende cliënten met een chronische en terminale ziekte

Het doel van dit initiatief is het opzetten en verder ontwikkelen van hospices en palliatieve zorg, zowel in de intramurale setting als bij mensen thuis. In de regio Stiermarken (met de belangrijkste focus op het gebied rond Graz) wil men door de inzet van multidisciplinaire mobiele teams, bestaande uit professionals in palliatieve zorg, de kwaliteit en samenwerking tussen specialisten in palliatieve zorg en andere zorg- en welzijnsprofessionals verbeteren en opleiding en training op deze terreinen bevorderen. Het is de organisatie gelukt om uit algemene middelen geld te krijgen voor, op dit moment, negen mobiel inzetbare teams voor palliatieve zorg, die gratis zorg verlenen in de hele regio Stiermarken. Deze teams betrekken op een gecoördineerde manier ook vrijwilligers en werken samen met een breed scala aan partners, van ziekenhuizen tot de eerstelijnszorg, inclusief thuiszorg en zorginstellingen.

Verenigd Koninkrijk

Discharge to Assess: Swale

Regio:
Kent
Doelgroep:
Patiënten met een (type 2-)indicatie voor revalidatiezorg, die anders nog in het ziekenhuis zouden moeten blijven

Het Medway Maritieme ziekenhuis heeft een speciaal ‘geïntegreerd ontslagteam’ opgericht. Met als uitgangpunt dat zorg thuis de voorkeur heeft, wordt in kaart gebracht welke zorg patiënten van 65 jaar en ouder nodig hebben na ontslag uit het ziekenhuis. Het doel hiervan is om ervoor te zorgen dat minder mensen in een ziekenhuis of verzorgingshuis hoeven te revalideren. Het team voert triages en veiligheidsonderzoeken uit in het ziekenhuis. Op basis van deze inventarisatie, wordt besloten of het klinisch verantwoord is om patiënten naar huis te laten gaan om daar verdere zorg te krijgen. Binnen vier uur na de initiële triage wordt een aanvullende uitgebreide evaluatie van de behoeften van de patiënt gedaan. Eenmaal thuis, ontvangen patiënten op basis van de tweede uitgebreide evaluatie revalidatiezorg en zorg en ondersteuning bij de zaken die zij nog wel zelf kunnen. Eind 2016, begin 2017 zal de dienstverlening van dit initiatief worden uitgebreid zodat mensen met meer complexe gezondheidszorgen eerder uit het ziekenhuis zullen kunnen worden ontslagen. De zorg zal worden verleend door het “Active Recovery Team” dat meer integrale zorg zal gaan verlenen (zowel gezondheidszorg als welzijnszorg, en zelfs nachtzorg waar nodig). Het Active Recovery Team gaat bestaan uit o.a. ergotherapeuten, fysiotherapeuten, (GZ)-verpleegkundigen en casemanagers van Kent County Council.

“75+ services” – Eerstelijns zorgcentrum Sandgate Road

Regio:
Kent, UK
Doelgroep:
75-plussers die langdurige zorg nodig hebben.

Het eerstelijns zorgcentrum ‘Sandgate Road’ heeft een manier van werken ontwikkeld genaamd de “75+ service”, dat tot doel heeft duidelijke multidisciplinaire zorgpaden vast te stellen. De “75+ service” bestaat uit het identificeren van kwetsbare ouderen en het leveren van persoonsgerichte en integrale zorg, om de gezondheid en welzijn van de kwetsbare oudere te verbeteren. Voor het identificeren van kwetsbaarheid wordt door alle betrokken eerstelijns professionals hetzelfde instrument gebruikt, namelijk de ‘Dalhousie Frailty Screening Tool’. Wanneer een kwetsbare oudere wordt geïdentificeerd, kan een breed arsenaal aan interventies worden aangeboden. Zo kan bijvoorbeeld gezorgd worden voor een maatje of regelmatige telefoontjes voor sociaal geïsoleerde mensen, kunnen mensen deelnemen aan trainingen en cursussen gericht op zelfmanagement of navigatie in de zorg, maar kan er ook gezorgd worden voor ‘case-management’ in complexere situaties waarbij verschillende professionals en instanties betrokken zijn. Bij terminale patiënten wordt geanticipeerd op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen, door al eerder wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde te bespreken. Ook is er aandacht voor de behoeften van mantelzorgers. Door de manier van werken binnen de “75+ service” wordt zorg op maat geboden, waarbij meer oog is voor preventie en veiligheid. Informatie-uitwisseling tussen betrokken professionals wordt gefaciliteerd door maandelijkse multidisciplinaire bijeenkomsten, waarbij patiënten worden besproken die grote kans hebben op ongeplande ziekenhuisopnamen.