..

Países Bajos

Atención integrada en Zelanda Central y Norte. Programa de atención a la tercera edad

Región:
Walcheren, Zelanda
Grupo Objetivo:
Personas de la tercera edad con un estado de salud delicado que residen en sus domicilios en la región de Walcheren

El proyecto SUSTAIN originalmente cooperó con el Modelo de Atención Integrado de Walcheren (Walcheren Integrated Care Model – WICM) en los Países Bajos. Desafortunadamente, el WICM tuvo que retirarse de SUSTAIN debido a razónes de priorización.


Atención integrada salud y social – Modelo de Atención Geriátrico West-Friesland

Región:
West-Friesland, Norte Holanda
Grupo Objetivo:
Personas mayores en situación de fragilidad que viven en casa con riesgo de problemas de salud o sociales

En la región de West-Friesland, los profesionales de atención a la salud y sociales han estado trabajando en modelos innovadores para mejorar la atención y el apoyo a la gente mayor que vive en casa. Por ejemplo, en el municipio de Medemblik se ha empezado a trabajar en la creación de un equipo social de atención juntando enfermería comunitaria y trabajadores/as sociales para dar respuesta a las necesidades de salud y sociales de la comunidad. Se introdujo el modelo de gestión de caso para ayudar a personas con demencia y sus cuidadores/as, y los/as médicos de cabecera comenzaron a trabajar según el Modelo de Atención Geriátrico. En este modelo, se da formación al personal de enfermería geriátrica sobre la valoración multidimensional de la salud funcional de los pacientes y sus necesidades sociales y de atención con un instrumento de valoración que denominan Resident Assessment Instrument (RAI). Este instrumento de valoración permite la identificación inmediata de las áreas problemáticas y ofrece una guía para elaborar planes de atención individualizados. En situaciones complejas, los resultados de las valoraciones se discuten en equipos multidisciplinares de atención que incluyen un/a profesional de enfermería geriátrica, un/a médico/a de cabecera y/o profesional de enfermería a domicilio, y, si fuera necesario, otros profesionales de salud y sociales implicados.

Dentro del proyecto SUSTAIN, el objetivo de los profesionales implicados es el de mejorar la colaboración entre las diversas acciones a realizar, para tratar de dar una mejor respuesta a las necesidades de atención de personas mayores en situación de fragilidad que viven en casa.

Good in one go, Arnhem

Región:
Arnhem, Países Bajos
Grupo Objetivo:
Personas mayores de la zona en situación de fragilidad y que viven en casa

Good in one go es el nombre de un proyecto llevado a cabo por una red de organizaciones de salud y de servicios sociales de la región neerlandesa de Arnhem. La finalidad de dicho proyecto consiste en clarificar y alinear las elecciones, los escenarios y las implicaciones de una atención más intensiva en casa (p. e. a personas con demencia o daño  cerebral), tanto para las personas mayores como para las personas que los/las cuidan y los profesionales. Todo ello tiene como objetivo obtener los cuidados más adecuados, en el lugar más adecuado y en el momento más adecuado.

Cuando sobreviene un episodio de crisis en el hogar de una persona mayor en situación de fragilidad (como podría ser una caída o la sobrecarga de la persona cuidadora), con frecuencia se solicita una plaza de corta duración en una residencia. Sin embargo, un ingreso de corta duración no es siempre la mejor opción para la persona mayor, ya que puede generarle incomodidad e intranquilidad. Por otra parte, no se trata de una opción económicamente sostenible, puesto que los ingresos temporales en residencias u hospitales conllevan gastos elevados. Para tomar la decisión correcta en caso de situación de crisis, es necesario que tanto el médico o médica de familia, así como los y las demás profesionales de salud y sociales tengan una visión holística de la persona mayor, considerando su situación concreta y sus necesidades específicas. Esto conlleva que no se requiere únicamente de una perspectiva médica, sino que la perspectiva social y las opiniones de los y las familiares de la persona mayor serán igualmente importantes. Solo si se tienen en cuenta las distintas perspectivas será posible tomar la mejor decisión para la persona mayor. Por ejemplo, prestar una atención más intensiva en casa, realizar un ingreso hospitalario o disponer de una cama de forma temporal en una residencia, en función de la situación y las necesidades específicas de cada persona mayor. Para alcanzar este objetivo, es necesario mejorar la colaboración entre los y las profesionales y las distintas instituciones implicadas.