Projektis osalevad integreeritud hooldusteenustepakkujad

Konsortsiumi liikmed on kaasanud projekti igast partnerriigist kaks integreeritud hooldusteenuste pakkujat, et aidata arendada nende olemasolevaid praktikaid.

Analüüsitavad pikaajalised hooldusteenused on valitud järgmiste kriteeriumide alusel, mis on omakorda välja kasvanud varasematest uuringutest:

  • keskendutakse integreeritud hooldusteenustele, mis on suunatud vähemalt 65aastastele, kes elavad oma kodudes ja kellel on mitmed erinevad tervise- ja sotsiaalhooldusvajadused;
  • integreeritud hooldusteenused, mis on suunatud eakate erinevate vajaduste leevendamisele ehk teisisõnu ei tohiks need keskenduda ühele haigusele;
  • integreeritud hooldusteenused peaksid aitama inimestel võimalikult kaua kodustes tingimustes hakkama saada;
  • multifunktsionaalsetesse meeskondadesse on kaasatud erinevate erialade spetsialistid (tervishoid ja sotsiaalhooldus, nt. õed, sotsiaaltöötajad, apteekrid, toitumisnõustajad, perearstid jt);
  • analüüsitavad teenused peaksid olema vähemalt 2-aastase kestusega;
  • kaasatud teenusepakkujad peaksid olema valmis aredama järgmisi aspekte: patsiendikesksus, ennetustöö, ohutus ja tõhusus;
  • integreeritud hooldusteenused peaksid katma ühte geograafilist piirkonda või kohalikku ala;
  • projektis osalemiseks peaks olema algatuse esindus-organisatsiooni luba (soodustamaks koostööd).

Austria

Koordineeritud palliatiivne ravi Grazi linnas

Piirkond:
Graz, Steiermargi liidumaa, Austria
Sihtrühm:
Krooniliste ja elu ohustavate haigustega patsiendid, kes elavad oma kodudes

Selle organisatsiooni eesmärk on koordineerida hospiitside ja palliatiivravi teenuste loomist ja arendamist kogukondlikul tasandil, keskendudes multifunktsionaalsetele mobiilsetele palliatiivravi meeskondadele Steiermargi liidumaal (keskendudes Granzi linnale). Tegevus hõlmab kvaliteedi parandamist, nii palliatiivravile spetsialiseerunud kui ka üldtervishoiu- ja sotsiaalteenusasutuste koostööd ning samuti koolitusi selles vallas. Organisatsioonil on seni õnnestunud saada üldrahastust üheksale mobiilsele palliatiivravi meeskonnale, kes osutavad oma teenuseid tasuta ja katavad kogu Steiermargi liidumaad. Meeskonnad kaasavad oma töösse ka vabatahtlikke tehes seda koordineeritult koos erinevate partneritega alates haiglatest ja lõpetades esmatasandi arstiabiga, sh. koduhooldus ja raviasutused.

Viini gerontopsühhiaatriakeskus (GPZ)

Piirkond:
Viin, Austria
Sihtrühm:
Kodus elavad kliendid, kes kannatavad depressiooni (akuutsed episoodid), dementsuse, desorientatsiooni, akuutse stressi häirete, sõltuvusprobleemide jms. tõttu ning nende hooldajad.

Gerontopsühhiaatriakeskus GPZ on Viini psühhosotsiaalsete teenuste (PSD) allüksus. Tegemist on ainulaadse kogukondliku gerontopsühhiaatrilise (kliiniline psühhiaatria ja neuroloogia) nõustamis- ja diagnoosikeskusega, mis teeb sellest nö kontrollpunkti. Sinna alla kuulub ka nn mälukliinik, mis pakub nõustamisteenuseid (nii personaalselt kui ka telefoni teel) perearstidele, tervise- ja sotsiaalhooldusteenuste osutajatele aga ka haiglatele ja koduhooldajatele. Multifunktsionaalne meeskond (7,5 FTE) koosneb psühhiaatritest, psühholoogidest, õdedest ja sotsiaaltöötajast. Kõiki teenuseid osutatakse tasuta. Meeskonnal on tihedad koostöösidemed erinevate osapooltega tervishoiu ja sotsiaalhoolekande valdkonnas.

Eesti

Medendi

Piirkond:
Tallinn ja lähiümbrus
Sihtrühm:
Operatsioonijärgne koduhooldus, puuetega inimesed ja isikud, kes vajavad muul põhjusel järelravi ja -hooldust

Pakutava koduhooldusteenuse eesmärk on aidata eakaid ja operatsioonidest taastujaid ning samuti puuetega inimesi ja teisi isikud, kes vajavad muul põhjusel järelravi ja -hooldust. Koostöös patsiendi perekonna ja eriarstiga leitakse parim lahendus ning õe ülesandeks on aidata patsientidel kodustes tingimustes hakkama saada. Medendi pakutavad teenused hõlmavad nõustamist, ravimite jagamist, vererõhu ja  pulsimõõtmist, veresuhkru mõõtmist glükomeetriga, lamatiste ennetamist, ravi ja hooldust jms. Ühtlasi pakutakse koduste tegevuste rehabilitatsiooni, mis hõlmab nt. kliendi koduse tegevusvõimekuse hindamist, kodukeskkonna takistuste kaardistamist ja soovitusi muudatusteks, optimaalse isikliku abi määra fikseerimist,  tegevuseesmärkide seadmist, nõuandeid isikliku abistamise osas.

SA Alutaguse Hoolekeskus

Piirkond:
Mäetaguse vald, Ida-Viru maakond
Sihtrühm:
Eakad ja puuetega inimesed

Alutaguse Hoolekeskuse eesmärk on aidata kaasa eakate ja puuetega inimeste väärikale ja ohutule elule nende nende elukvaliteedi toetamise, edendamise ja säilitamise kaudu. Hoolekeskuse õendushooldus- ja tervishoiuteenused on peamiselt suunatud Mäetaguse valla ja Ida-Virumaa lõunaosa eakatele. Alutaguse hoolekeskuse töö põhineb terviklähenemisel võttes arvesse kliendi füüsilisi, vaimseid, sotsiaalseid ja hingelisi vajadusi ja väärtustades neid kõiki võrdsetena. Keskuse pakutavad teenused on kavandatud läbimõeldult lähtudes eakate tegelikest vajadustest. Eakatele suunatud teenused hõlmavad integreeritud õendushooldusteenust lähtuvalt vajadustest, mis on eelnevalt fikseeritud patsiendi tervisliku seisundi hindamise alusel; teenuseid pakutakse kooskõlas hoolduskavas ette nähtud eesmärkidega. Kõik tegevused dokumenteeritakse ning vajadusi hinnatakse regulaarselt, et individuaalseid hoolduskavasid vastavalt vajadusele kohandada.

Holland

Heal ühel hetkel

Piirkond:
Arnhem, Holland
Sihtrühm:
Piirkonnas elavad viletsas seisundis kodus elavad eakad

“Hea ühel hetkel” projekti on kaasatud Arnhem regioonis olemasolev tervishoiu ja sotsiaalteenuste pakkujate võrgustik. Projekti eesmärk on selgitada ja välja tuua valikud, stsenaariumid ja mõjud eakale, hooldajatele ja professionaalidele ootamatu intensiivse hooldusvajaduse tekkimisel koduses keskkonnas (näiteks dementsus, ajutrauma). Et õige hooldus, õigel ajal ja kohas lõppkokkuvõttes saavutada.

Kui kriis (näiteks kukkumise või hooldaja koorma tagajärjel) kodus viletsas seisundis eakaga juhtub, siis tihti on ajutiselt vajalik koduõeteenus. Ajutine voodihooldus ei ole aga alati parim lahendus eakale, sest võib põhjustada ebamugavust, tehes eaka rahutuks. Lisaks pole voodihooldus finantsiliselt jätkusuutlik, sest ebavajalik ajutine hooldus või haiglad põhjustavad kõrgemaid kulusid. Selleks, et kriisisituatsioonis teha õige otsus on oluline, et perearsti, tervishoiu professionaalide ja sotsiaalhoolekande spetsialistide poolt kasutataks holistilist lähenemist, võttes arvesse abivajaja spetsiifilist olukorda ja vajadusi.

Mis tähendab, et pole oluline ainult meditsiiniline lähenemine, vaid ka tekkinud sotsiaalprobleemid ja eaka pere hakkamasaamine. Kõiki asjaolude arvesse võtmisel saab teha parima otsuse eaka edasise abistamise osas.

See võib olla näiteks suurema intensiivsusega hooldus kodus või ajutine hospitaliseerimine hooldekodusse, sõltudes olukorrast ja eaka vajadusest. Selle saavutamiseks on vajalik juhtumiga seotud professionaalide ja organisatsioonide vahelise koostöö parandamine.

Integreeritud hooldusravi geriaatilises Lääne-Frieslandi hooldusmudelis

Piirkond:
Lääne-Friesland, Noord Holland
Sihtrühm:
Viletsas seisundis kodus elavad eakad, kellel on suur tervise ja sotsiaalprobleemide risk

Lääne-Freislandi piirkonnas tervise ja sotsiaalhoolekande professionaalid töötavad uuenduslikult, et parandada hooldust ja toetust eakatele, kes elavad kodus. Nagu näiteks Medembliku kohalik omavalitsus alustas töötamist kohalike õdede ja sotsiaaltöötajatega ühises meeskonnas, et paremini vastata kogukonna tervishoiu ja sotsiaalteenuste vajadustele. Hooldajad on alustanud tööd pakkudes juhtumikorraldusliku tuge dementsetele. Perearstid on alustanud tööd rakendades Geriaatilise hoolduse mudelit. Mudeli järgi on pereõed koolitatud läbi viima multidimensionaalset hindamist, mis sisaldab patsiendi funktsionaalset tervist

samuti patsiendi hooldus ja sotsiaateenuste vajadust. Hindamine viiakse läbi kasutades Resident Assessment Instrumenti (RAI). Lähenemine võimaldab kohest probleemvaldkondade identifitseerimist andes juhiseid individuaalse hooldusplaani loomisel. Komplekses olukorras hindamistulemused arutatakse läbi multidisiplinaarses meeskonnas kaasates geriaatia õde, perearsti ja/või koduõde ja kui vajalik, siis teisi seotud spetsialiste sotsiaal ja tervise teenusepakkujate hulgast. SUSTAIN projekti raames on professionaalide eesmärk parandada koostööd erinevate teenusepakkujate vahel, et paremini vastata viletsas seisundis kodus elavate eakate vajadustele.

Integreeritud hoolekanne Kesk- ja Põhja-Zeelandis, eakate hoolekandeprogramm

Piirkond:
Walcheren, Zeelandi provints, Holland
Sihtrühm:
Oma kodudes elevad nõrga tervisega vanemad inimesed

SUSTAIN projekt oli algselt Hollandis seotud Walchern Integreeritud Hooldus Mudeliga (WICM). Kahjuks WICM mudel jäeti projektist välja prioriteetide seadmise käigus.

Kataloonia (Hispaania)

Sotsiaalhoolekande- ja tervishoiuteenuste integreerimine Sabadellis

Piirkond:
Sabadell (linn), Vallès Occidentali maakond, Kataloonia
Sihtrühm:
Mitmete erinevate tervise- ja sotsiaalvajadustega inimesed. Kohalikud tervishoiu- ja sotsiaalhoolekandespetsialistid määratlesid sihtgrupi piiritlemiseks kitsendavad kriteeriumid (nt. kroonilised haigused, keerukas farmakoloogiline ravi, hooldaja puudumine või ebakompetentsus jms.).

Tegemist on esmasel arstiabil põhineva integreeritud hoolekandeteenusega, mida pakutakse koos sotsiaalteenustega. Teenust pakutakse kolmes üldmeditsiinikeskuses (PCC Nord, PPC Ca N’Oriac ja PPC Concòrdia), mis teenindavad linna põhjaosa elanikke nii tervishoiu- kui ka sotsiaalhoolekandeteenuste osas. Teenuste integratsioon seisneb selles, et tervishoiu- ja sotsiaalhoolekande-spetsialistid lähtuvad oma töös ühisest tegevuskavast, kuhu kantakse sobivad juhtumid, mida arutatakse igakuistel koosolekutel, mille raames visandatakse hooldusplaanid, mis lepitakse hiljem kokku patsientide ja peredega.

Tõsiste krooniliste haigustega patsiendid / Kaugelearenenud kroonilised haigused/ Geriaatria

Piirkond:
Osona, Kataloonia, Hispaania
Sihtrühm:
Tõsiste krooniliste haigustega patsiendid, kaugelearenenud krooniliste haigustega patsiendid ja üle 85aastased inimesed

Tegemist on haigla juures tegutseva integreeritud hooldusteenuse programmiga, mille raames on koordineeritud erinevad tasandid st üldine arstiabi, aktiivravi, pikaajaline hoolekanne). Spetsialiseerunud hooldusüksused (Vic Hospital Consortium ja Santa Creu Foundation) on oma teenuse pakkumise mudeli täiesti ümberkujundanud ja ehitanud ühislepete raames üles uue struktuuri. Sotsiaalhoolekannet pakutakse erinevatel tasanditel ja see on hästi seostatud linnavalituse tasandil pakutavate sotsiaalteenustega, mis keskendub juriidilistele aspektidele (ülalpidamiskohustused). Kõik patsiendid läbivad põhjaliku läbivaatuse, mille põhjal koostatakse individuaalne hoolduskava, mis lepitakse kokku patsiendi ja perekonnaga.

Norra

Integreeritud esmatasandi tervishoiu- ja sotsiaalhoolekandeteenused

Piirkond:
Surnadali omavalitsus, Møre ja Romsdali maakond, Norra
Sihtrühm:
Peamiselt nõrga tervise ja hulgihaigestumusega patsiendid vanuses 65+

Norras on esmatasandi tervishoiu- ja sotsiaalteenused kohalike omavalitsuste ülesandeks. Surnadal on Norra keskosas asuv väike omavalitsusüksus, mis on näidanud üles uuenduslikkust koduteenuste arendamisel eesmärgiga pikendada inimeste hakkamasaamist väljaspool tervishoiuasutusi.

Integreeritud rehabilitatsioon kodudes

Piirkond:
Søndre Nordstrandi linnaosa, Oslo, Norra
Sihtrühm:
Peamiselt nõrga tervise ja hulgihaigestumusega patsiendid vanuses 65+

Igapäevased rehabilitatsioonitegevused patsientide kodudes. Eesmärk on aidata patsientidel taastada oma funktsionaalsus ja igapäevaste toimetustega iseseisvalt hakkama saada. Õed, füsioterapeudid, tegevuserapeudid ja teised tervishoiuspetsialistid pakuvad patsientide kodudes laias valikus taastava iseloomuga terviseteenuseid. Teenuse kasutajad on üle 18aastased, sh. üle 65aastased, kellel on mitmeid erinevaid terviseprobleeme. Teenuse keskmine tunnikulu nädalas on 5 tundi.

Saksamaa

Careworks Berlin

Piirkond:
Berlin Marzahn-Hellersdorf
Sihtrühm:
Eakad, krooniliselt haiged, kes vajavad pikaajalist hooldust

Careworks Berlin eesmärk on parandada kompleksete vajadustega eakate pikaajalist hooldust ja ravi.

Uuendusliku ettevõttena Careworks Berlin pakub tervikliku lähenemist koondades ühe katuse alla ja integreerides erinevaid teenuseid nagu LTC juhtumikorraldus, eelarve täitmise juhtimine ja pallatiivne ravi. SUSTAINI projekti (“Therapy pilots”) eesmärk on parandada spetsialistide vahelist juhtumikorraldust pannes tervishoiuvaldkonna terapeute (füsioterapeut, logopeed, tegevusterepeut jne) juht rolli ja luues sellega sünergiat terapeutide, õdede ja mitteformaalsete hooldajate vahel. Vastavalt Tervise sotsiaalkoodide raamatule (SGB V); § 63 SGB V, paragrahv 3b. on koostööoskus üks oluline tervishoiuspetsialisti kompetents.

Tervishoiuvaldkonna terapeutide uus roll on suunatud multidisiplinaarse lähenemise arendamiseks arstide ja tervishoiuvaldkonna terepeutide vahel andes terapeutidele suurema tegevusruumi mittemeditsiinilise personali kaasamiseks.

KV RegioMed Zentrum Templin

Piirkond:
Templin - Uckermark - Brandenburg
Sihtrühm:
korraga mitut haigust põdevad 65+ patsiendid ja nende mitteformaalsed hooldajad

Põhja Branderburis asuvas Uckermark piirkonnas käivitati 2014 aastal uus innovatiivne lähenemine hoolduses, et saada hakkama suure demograafilise muutusega Branderburgi maa piirkonnas.

Templini linnas (16 tuhat elanikku (2011), 23% 65+) asuv kohalik haigla pakub uuendusliku geriaatrilise juhendamise programmi kompleksete vajadustega kodus elavatele eakatele.

Komplekse teraapia programmi jooksul järgib KV RegioMed Zentrum Templin ennetuse ja rehabiliteerivat lähenemist, mille eesmärk on suurendada patsiendi endaga hakkama saamist.

Kolme nädala jooksul külastab patsient igapäevaselt eakatele suunatud praktika üksust. Hooldusele ja toetusele suunatud teraapia jooksul õpivad programmis osalejad enda raviplaani järgimist, kukkumise ennetamist, tervisliku toitumise ning elustiili põhimõtteid. Igale patsiendile koostatakse individuaalsetest vajadustest lähtuv personaalne hooldusplaan, juhendatakse riiklike, kohalike omavalituste teenuste ja kogukonnapõhiste vabatahtlike teenuste osas. Programmi kestel on patsiendid toetatud “Agnes two” juhtumikorraldaja poolt (spetsiaalselt koolitatud praktikaassistent).

Kuigi enamus patsiente ei saa peale 3 nädalase programmi lõppemist jätku toetust, siis uueks oluliseks arendusalgatuseks on patsientide hooldusteemade koordineerimise ja infokeskuse avamine.

Keskuse teenused on üksnes suunatud patsientidele KV RegioMed Znetrum Templini linnast aga tervishoiuteenuste osas on teenus avatud kogu regioonis elavatele patsientidele.

Ühendkuningriik

Discharge to Assess: Swale

Piirkond:
Swale, Kenti krahvkond, Kagu-Inglismaa
Sihtrühm:
Patsiendid, kes kirjutataks haiglast välja ravisuunisega 2. kategooria rehabilitatsiooniks ja kes tuleks seega üle viia kohalikesse haiglatesse

Medway Maritime haigla üle 65aastaseid patsiente hindab praegu nn integreeritud meeskond lähtudes põhimõttest, et patsiendil on omas kodus parem taastuda. Teenuse eesmärk on vähendada nende patsientide hulka, kes viiakse keskhaiglast üle kohalikku haiglasse või hooldekodusse. Praegu on meeskonna ülesandeks hinnata haiglas haige seisundit ja kui kõik on korras, siis lastakse patsient koju, kus hinnatakse tema hooldusvajadusi. Kodus pakutakse neile terviseauditi käigus määratud toimetulekuabi ja taastusravi. 2016. aasta märtsis laiendatakse “Discharge to Assess: Swale” programmi patsientidele, kes saadetakse otse koju. Teenust hakkab pakkuma nn aktiivse taastumise meeskond, kuhu kuuluvad tervise- ja sotsiaalhoolekandespetsialistid, nt. tegevusterapeudid, füsioterapeudid, õed, kohalik vaimse tervise õde, maakondlik juhtumikorraldaja ja tegevusterapeut, kes pakuvad koos integreeritud hoolekandeteenust ning vajadusel ka kompleksabi sh. ööhooldust.

Üle 75 teenuse – Sandgate Road Surgery, Suurbritannia

Piirkond:
Folkestone, Kent
Sihtrühm:
75+ pikaajalist hooldust vajavad eakad

Sandgate Road Surgery on välja töötanud “Üle 75 teenuse”, mille eesmärgiks on luua selged multidistsiplinaarsed hooldusteekonnad. Teenus on suunatud viletsas seisundis eakatele, pakkudes neile kliendikeskset ja integreeritud hooldust, mille eesmärgiks on eakate tervise, heaolu parandamine ja iseseisvuse säilitamine. Algatus tutvustab hindamisvahendit – the Dalhousie nõrkuse sõeluuringu läbiviimiseks.

Mitmed teenused pakuvad sõbraliku ja regulaarselt telefoni kontakti neile, kes on sotsiaalselt isoleeritud, treeninguid ja hoolduse korraldamist ja ka keerulisemate juhtumite korral juhtumikorraldust erinevate ametiasutuste vahel. Ennetav hoolduse korraldus viiakse läbi inimestele, kes vajavad surmaeelset hooldust. Hooldajate vajadused hinnatakse, pakkudes vajadusel tuge. Üle 75 teenuse, hooldus on inimese keskne ja ennetav ja suunatud patsiendi turvalisusele. Informatsiooni jagamine on lubatud iga kuu toimuval multidisiplinaarsel koosolekul, kus erilise tähelepanu all on patsiendid, kellel on suurem risk seisundi halvenemise osas.