Storbrittania

Region:

Kent

Målgruppe:

Utskrevne pasienter med rehabiliteringsbehov (kategori 2) og som normalt ville blitt sendt til lokale sykehus

Pasienter 65+ ved sykehuset Medway Maritime Hospital blir evaluert av et ”Integrert Utskrivningsteam” i tråd med tanken at ”eget hjem er best”. Formålet med tjenesten er å redusere antall pasienter som overføres fra akuttsykehus til lokale sykehus eller sykehjem. Teamet utfører triage og screeninger på sykehuset og hvis det er hensiktsmessig blir pasientene utskrevet og henvist til en komplett omsorgsevaluering som skal utføres i pasientens hjemby innen fire timer av første triage. I hjemmet mottar pasienten rehabilitering og omsorg basert på hjemmeevaluering. “Discharge to Assess: Swale” vil i mars 2016 utvide sitt tjenestetilbud til pasienter som utskrives til hjemmet sitt. Tjenestene blir gitt av et “Active Recovery Team” bestående av helse-og sosialarbeidere som ergonomer, fysioterapeuter, sykepleiere, en kommunal psykiatrisk sykepleier og en saksbehandler fra Kent fylke. Teamet vil tilby integrert og sofistikert støtte etter behov (inkludert natt omsorg).

Region:

Kent, UK

Målgruppe:

75+ med permanente omsorgsbehov

Sandgate Road Surgery har utviklet en tjeneste for personer over 75 år der målet er å etablere klare multidisiplinære pasientforløp. Gjennom tjenestene identifiseres skrøpelige eldre som så gis tjenester som er person-sentrerte og integrerte. Målet er å forbedre deres helse og velvære og hindre at de blir avhengige av andre. Prosjektet introduserer et redskap – the Dalhousie Frailty Screening Tool – som benyttes i evalueringen av pasienten. Et bredt spekter av tjenester kan tilbys slik som vennegrupper eller telefonkontakter for de som er sosialt isolerte, trening og informasjon om omsorgs- og velferdstjenestene som tilbys, samt selve omsorgstjenester som også kan innebære samarbeid mellom ulike velferds- og omsorgsenheter. For personer som nærmer seg terminal fase gjennomføres analyser av forventet behov for tjenester og planlegging av tilbudet. Pårørendes behov blir også kartlagt og pårørende får om nødvendig egen støtte. Gjennom «For de over 75» blir tjenestene gjort mer individorienterte og forebyggende med sterkere fokus på pasientsikkerhet. Informasjonsflyten i prosjektet sikres gjennom månedlige møter mellom de som yter tjenestene for de pasientene som er antatt å stå i størst fare for uplanlagte sykehusinnleggelser.