..

Nederland

Alt med en gang

Region:
Arnhem, Nederland
Målgruppe:
Skrøpelige eldre som bor hjemme

“Alt med en gang” (“Good in one go”) har som målsetting å klargjøre valgmuligheter, framtidsbilder og implikasjoner av uventede behov for økning i tjenestene (for eksempel på grunn av raskt forverring i demens eller hjerneskader) for hjemmeboende eldre, deres pårørende og fagfolkene – slik at riktig omsorg, på riktig sted og til riktig tid kan oppnås.

Når en krise oppstår for eksempel som følge av fall eller annet, blir brukeren gjerne tilbydd en korttidsplass i sykehjem. Korttidsplasser er imidlertid ikke alltid det beste siden det kan lede til ubehag og uro for den eldre. I tillegg er løsningen kostnadskrevende. For å sikre gode beslutninger i slike situasjoner er det nødvendig at primærlegen og andre med helsefagbakgrunn kommer sammen og utvikler et helhetlig perspektiv på situasjonen og behovene. Dette betyr at ikke bare det medisinfaglige perspektivet, men også sosiale perspektiver og familieperspektiv er viktige for å fatte den beste beslutningen. Denne kan, avhengig av situasjonen og behovene til pasienten, både være mer intensiv oppfølgning i hjemmet eller korttidsinnleggelser i sykehus eller sykehjem.  For å finne den beste beslutningen må samarbeidet mellom profesjoner og organisasjoner bedres.

Integrert helse- og sosialomsorg i modellen for geriatriske tjenester

Region:
Vest-Friesland, Nord Nederland
Målgruppe:
Skrøpelige, hjemmeboende eldre mennesker med fare for helse- og sosialproblemer

Helsepersonell i regionen Vest-Friesland har jobbet på innovative måter for å forbedre omsorg og støtte for eldre mennesker som bor hjemme. For eksempel introduserte kommunen Medemblik samarbeid mellom sykepleiere og sosialarbeidere i et samfunnsomsorgsteam for å møte behovene for helse- og sosialhjelp i samfunnet. For å støtte personer med demens og deres pårørende innførte en såkalt «case management»

og allmennpraktiserende leger begynte å jobbe i henhold til en modell for geriatrisk omsorg. I denne modellen er en geriatrisk praksissykepleier opplært til å gjennomføre en flerdimensjonal vurdering av pasientens funksjonsevne og helse, samt deres omsorg- og sosialbehov ved bruk av Resident Assessment Instrument (RAI). Dette muliggjør umiddelbar identifisering av problemområder og veiledning for utvikling av individbaserte omsorgsplaner. Når en sak er vanskelig og kompleks, blir resultatene fra vurderingen diskutert i et tverrfaglig konsultasjonsteam som inkluderer en geriatrisk praksissykepleier, en allmennpraktiserende lege og/eller et sykehjemslege, og andre helse- og sosialarbeidere om det er nødvendig.

Gjennom SUSTAIN-prosjektet er målet å forbedre samarbeidet mellom ulike tiltak og aktiviteter slik at en bedre kan møte behovene for helse- og sosialhjelp blant skrøpelige eldre mennesker som bor hjemme.

Walcheren Integrert Care Model

Region:
Walcheren, Zeeland
Målgruppe:
Skrøpelige eldre mennesker som bor hjemme i Walcheren regionen

Opprinnelig samarbeidet SUSTAIN-prosjektet med Walcheren Integrated Care Model (WICM) i Nederland. Dessverre måtte WICM trekke seg fra SUSTAIN av prioriteringsmessige årsaker.