Verenigd Koninkrijk

Regio:

Kent

Doelgroep:

Patiënten met een (type 2-)indicatie voor revalidatiezorg, die anders nog in het ziekenhuis zouden moeten blijven

Het Medway Maritieme ziekenhuis heeft een speciaal ‘geïntegreerd ontslagteam’ opgericht. Met als uitgangpunt dat zorg thuis de voorkeur heeft, wordt in kaart gebracht welke zorg patiënten van 65 jaar en ouder nodig hebben na ontslag uit het ziekenhuis. Het doel hiervan is om ervoor te zorgen dat minder mensen in een ziekenhuis of verzorgingshuis hoeven te revalideren. Het team voert triages en veiligheidsonderzoeken uit in het ziekenhuis. Op basis van deze inventarisatie, wordt besloten of het klinisch verantwoord is om patiënten naar huis te laten gaan om daar verdere zorg te krijgen. Binnen vier uur na de initiële triage wordt een aanvullende uitgebreide evaluatie van de behoeften van de patiënt gedaan. Eenmaal thuis, ontvangen patiënten op basis van de tweede uitgebreide evaluatie revalidatiezorg en zorg en ondersteuning bij de zaken die zij nog wel zelf kunnen. Eind 2016, begin 2017 zal de dienstverlening van dit initiatief worden uitgebreid zodat mensen met meer complexe gezondheidszorgen eerder uit het ziekenhuis zullen kunnen worden ontslagen. De zorg zal worden verleend door het “Active Recovery Team” dat meer integrale zorg zal gaan verlenen (zowel gezondheidszorg als welzijnszorg, en zelfs nachtzorg waar nodig). Het Active Recovery Team gaat bestaan uit o.a. ergotherapeuten, fysiotherapeuten, (GZ)-verpleegkundigen en casemanagers van Kent County Council.

Regio:

Kent, UK

Doelgroep:

75-plussers die langdurige zorg nodig hebben.

Het eerstelijns zorgcentrum ‘Sandgate Road’ heeft een manier van werken ontwikkeld genaamd de “75+ service”, dat tot doel heeft duidelijke multidisciplinaire zorgpaden vast te stellen. De “75+ service” bestaat uit het identificeren van kwetsbare ouderen en het leveren van persoonsgerichte en integrale zorg, om de gezondheid en welzijn van de kwetsbare oudere te verbeteren. Voor het identificeren van kwetsbaarheid wordt door alle betrokken eerstelijns professionals hetzelfde instrument gebruikt, namelijk de ‘Dalhousie Frailty Screening Tool’. Wanneer een kwetsbare oudere wordt geïdentificeerd, kan een breed arsenaal aan interventies worden aangeboden. Zo kan bijvoorbeeld gezorgd worden voor een maatje of regelmatige telefoontjes voor sociaal geïsoleerde mensen, kunnen mensen deelnemen aan trainingen en cursussen gericht op zelfmanagement of navigatie in de zorg, maar kan er ook gezorgd worden voor ‘case-management’ in complexere situaties waarbij verschillende professionals en instanties betrokken zijn. Bij terminale patiënten wordt geanticipeerd op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen, door al eerder wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde te bespreken. Ook is er aandacht voor de behoeften van mantelzorgers. Door de manier van werken binnen de “75+ service” wordt zorg op maat geboden, waarbij meer oog is voor preventie en veiligheid. Informatie-uitwisseling tussen betrokken professionals wordt gefaciliteerd door maandelijkse multidisciplinaire bijeenkomsten, waarbij patiënten worden besproken die grote kans hebben op ongeplande ziekenhuisopnamen.