Alemania

Región:

Berlin Marzahn-Hellersdorf

Grupo Objetivo:

Personas mayores con enfermedades crónicas que precisan de cuidados de larga duración

Careworks Berlin tiene como objetivo mejorar la atención a las personas mayores en situación de salud compleja y que precisan de cuidados de larga duración.

Careworks Berlin puede considerarse ya altamente innovadora e integradora: combina la gestión de casos de larga duración, la gestión de altas y los cuidados paliativos bajo un mismo paraguas.

La finalidad del proyecto de mejora SUSTAIN (“Terapias Piloto”) es facilitar la gestión interprofesional de casos, creando sinergias entre terapeutas, personal de enfermería y cuidadores/as informales, al mismo tiempo que se consolida a los y las terapeutas (p. ej., fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, etc.) en un rol de liderazgo. Esto último es una transferencia explícita de la competencia de prescripción a los terapeutas, de acuerdo con el Social Code Book for Health  (SGB V: § 63 SGB V, párrafo 3b).

Esta nueva función de los y las terapeutas tiene como objetivo mejorar la colaboración multidisciplinar entre médicos y terapeutas, así como permitir un mayor margen de maniobra para todo aquel personal no médico implicado en la atención a la persona mayor.

El proyecto SUSTAIN colaboraba originariamente con el Walcheren Integrated Care Model (WICM) en los Países Bajos. Desgraciadamente, el WICM tuvo que retirarse por razones de priorización de sus actividades.

Región:

Templin – Uckermark – Brandemburgo (Alemania)

Grupo Objetivo:

Pacientes con multimorbilidad mayores de 65 años y sus personas cuidadoras no profesionales

Con el fin de dar respuesta a la gran transformación demográfica acaecida en el área rural de Brandemburgo, en 2014 se implementó en el distrito de Uckermark, al nordeste de Brandemburgo, un concepto innovador de atención a personas mayores. Ubicado en un hospital local de la ciudad de Templin (16.000 habitantes en 2011, con un 23% de 65 años y más), el programa innovador ofrece apoyo geriátrico y orientación a personas mayores con necesidades complejas. Con su Programa de Terapias Complejas, el KV RegioMed Zentrum Templin se basa en un enfoque preventivo y rehabilitador cuyo objectivo es fortalecer la capacidad de adaptación y respuesta al hecho de hacerse mayor y de los efectos que pueda tener en la salud y el bienestar. Durante tres semanas, los y las pacientes visitan el servicio de geriatría diariamente. Al mismo tiempo que reciben atención y terapia de apoyo, los y las participantes del programa reciben información y asesoramiento sobre su plan de medicación, prevención de caídas y sobre cómo llevar una dieta y un estilo de vida saludables. Para cada paciente se desarrolla un plan de atención individualizado. Asimismo, se le asesora acerca de los servicios comunitarios disponibles en su territorio y que puedan ser de su interés, tanto los de carácter profesional como aquellos organizados por personas voluntarias.

Durante el tiempo que forman parte del programa, los y las pacientes reciben apoyo del gestor de caso Agnes Two (un profesional sanitario especialmente entrenado). Sin embargo, concluidas las tres semanas de duración del programa, muchos pacientes no reciben ningún otro tipo de apoyo.

El proyecto de mejora que se realiza en el marco de SUSTAIN consiste en un nuevo Centro de consulta y coordinación (conocido como Centro de Servicios), que será el punto de contacto central para las personas usuarias de la región para todo lo que se refiere a su atención. Dichos servicios no serán de uso exclusivo para los y las pacientes del KV RegioMed Zentrum de Templin, sino que serán también accesibles a los y las pacientes de otros servicios médicos de la región.