Experiencias de atención integrada

Los miembros del consorcio establecen relaciones de trabajo con dos iniciativas de atención integrada por país con el fin de mejorar la actual provisión de atención integrada.

Las iniciativas se han identificado mediante los siguientes criterios inclusivos, elaborados a partir de investigaciones anteriores:

  • El eje de las iniciativas de atención integrada deberían ser las personas mayores de sesenta y cinco años que residen en su domicilio y que tienen numerosas necesidades de salud y sociales.
  • Las iniciativas de atención integrada deben abordar las múltiples necesidades de las personas de la tercera edad. Es decir, no se deben centrar en una única enfermedad.
  • El objetivo de las iniciativas de atención integrada debe ser que las personas mayores puedan continuar viviendo en su hogar.
  • Es necesario incorporar profesionales de diversas disciplinas (atención sanitaria y social: cuidadores, trabajadores sociales, farmacéuticos, dietistas, médicos de medicina general) en equipos multidisciplinares.
  • Las iniciativas de atención integrada deben ser operativas durante un mínimo de dos años.
  • Las iniciativas de atención integrada han de desear mejorar sus prácticas según un modelo más centrado en el paciente, la prevención y una atención segura y eficaz.
  • La incorporación de la iniciativa de atención integrada ha de depender de una organización que represente la iniciativa (para facilitar la asociación)

Alemania

Careworks

Región:
Berlin Marzahn-Hellersdorf
Grupo Objetivo:
Personas mayores con enfermedades crónicas que precisan de cuidados de larga duración

Careworks Berlin tiene como objetivo mejorar la atención a las personas mayores en situación de salud compleja y que precisan de cuidados de larga duración.

Careworks Berlin puede considerarse ya altamente innovadora e integradora: combina la gestión de casos de larga duración, la gestión de altas y los cuidados paliativos bajo un mismo paraguas.

La finalidad del proyecto de mejora SUSTAIN (“Terapias Piloto”) es facilitar la gestión interprofesional de casos, creando sinergias entre terapeutas, personal de enfermería y cuidadores/as informales, al mismo tiempo que se consolida a los y las terapeutas (p. ej., fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, etc.) en un rol de liderazgo. Esto último es una transferencia explícita de la competencia de prescripción a los terapeutas, de acuerdo con el Social Code Book for Health  (SGB V: § 63 SGB V, párrafo 3b).

Esta nueva función de los y las terapeutas tiene como objetivo mejorar la colaboración multidisciplinar entre médicos y terapeutas, así como permitir un mayor margen de maniobra para todo aquel personal no médico implicado en la atención a la persona mayor.

El proyecto SUSTAIN colaboraba originariamente con el Walcheren Integrated Care Model (WICM) en los Países Bajos. Desgraciadamente, el WICM tuvo que retirarse por razones de priorización de sus actividades.

KV RegioMed Zentrum Templin

Región:
Templin – Uckermark – Brandemburgo (Alemania)
Grupo Objetivo:
Pacientes con multimorbilidad mayores de 65 años y sus personas cuidadoras no profesionales

Con el fin de dar respuesta a la gran transformación demográfica acaecida en el área rural de Brandemburgo, en 2014 se implementó en el distrito de Uckermark, al nordeste de Brandemburgo, un concepto innovador de atención a personas mayores. Ubicado en un hospital local de la ciudad de Templin (16.000 habitantes en 2011, con un 23% de 65 años y más), el programa innovador ofrece apoyo geriátrico y orientación a personas mayores con necesidades complejas. Con su Programa de Terapias Complejas, el KV RegioMed Zentrum Templin se basa en un enfoque preventivo y rehabilitador cuyo objectivo es fortalecer la capacidad de adaptación y respuesta al hecho de hacerse mayor y de los efectos que pueda tener en la salud y el bienestar. Durante tres semanas, los y las pacientes visitan el servicio de geriatría diariamente. Al mismo tiempo que reciben atención y terapia de apoyo, los y las participantes del programa reciben información y asesoramiento sobre su plan de medicación, prevención de caídas y sobre cómo llevar una dieta y un estilo de vida saludables. Para cada paciente se desarrolla un plan de atención individualizado. Asimismo, se le asesora acerca de los servicios comunitarios disponibles en su territorio y que puedan ser de su interés, tanto los de carácter profesional como aquellos organizados por personas voluntarias.

Durante el tiempo que forman parte del programa, los y las pacientes reciben apoyo del gestor de caso Agnes Two (un profesional sanitario especialmente entrenado). Sin embargo, concluidas las tres semanas de duración del programa, muchos pacientes no reciben ningún otro tipo de apoyo.

El proyecto de mejora que se realiza en el marco de SUSTAIN consiste en un nuevo Centro de consulta y coordinación (conocido como Centro de Servicios), que será el punto de contacto central para las personas usuarias de la región para todo lo que se refiere a su atención. Dichos servicios no serán de uso exclusivo para los y las pacientes del KV RegioMed Zentrum de Templin, sino que serán también accesibles a los y las pacientes de otros servicios médicos de la región.

Austria

Centro Geropsiquiátrico (GPZ) de Viena

Región:
Viena
Grupo Objetivo:
Usuarios que viven en casa y sufren (episodios severos de) depresión, demencia, desorientación, trastornos de estrés agudos, formas de adicción, etc., y a sus cuidadores

El GPZ está afiliado a los Servicios Psicosociales (PSD) de Viena. Es un centro único que ofrece asesoría geropsiquiátrica para la comunidad (psiquiatría y neurología clínicas) y está especializado en el análisis de las anamnesis de los pacientes. Por lo tanto, funciona como un centro de selección. También incluye una “Clínica de la memoria” y ofrece asesoría (por teléfono o presencial) a médicos de cabecera, servicios de atención de salud y sociales, a hospitales y cuidadores familiares. El equipo multidisciplinar (7.5FTE) consta de psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales. Todos los servicios son gratuitos. El equipo integrado fomenta la creación de redes con un amplio abanico de actores en el área de la atención social y sanitaria.

Curas paliativas coordinadas en Graz

Región:
Graz (Estiria)
Grupo Objetivo:
Usuarios con enfermedades crónicas y terminales que viven en su domicilio

El objetivo de esta organización es coordinar la creación y el desarrollo posterior de curas y servicios paliativos en la atención residencial y comunitaria, mediante equipos multidisciplinares y móviles de curas paliativas en la región de Estiria (nuestro ámbito principal será el área de la ciudad de Graz). Esto incluye una mejora en la calidad, la cooperación entre instalaciones relevantes especializadas en curas paliativas y los servicios sanitarios y sociales de ámbito general, como también las instituciones de enseñanza y formación este ámbito. La organización ha conseguido recibir financiación para nueve equipos móviles de curas paliativas que ofrecen servicios gratuitos que llegan a toda la región de Estiria. Los equipos incorporan voluntarios coordinados y cooperan con un amplio abanico de socios, desde hospitales a servicios de atención primaria, que incluyen atención domiciliaria y las residencias para las personas de la tercera edad.

Cataluña (España)

Integración de la atención social y sanitaria en Sabadell (Cataluña)

Región:
Vallès Occidental
Grupo Objetivo:
Personas con múltiples necesidades de salud y sociales. Los requisitos de admisión se definieron conjuntamente para profesionales de la atención social y sanitaria y ayudan a identificar la población objetivo (es decir: enfermos crónicos, o con tratamientos farmacológicos complejos, o aquellos que les falta un cuidador principal o tienen un cuidador no cualificado, entre otros).

Se trata de una iniciativa de atención basada en los servicios de atención primaria en coordinación con los servicios sociales básicos. La iniciativa se lleva a cabo en tres centros de atención primaria (CAP Nord, CAP Ca N’Oriac y CAP Concòrdia) que ofrecen atención sanitaria y social a la población residente en la zona norte de la ciudad. La integración se obtiene gracias al hecho de que los profesionales de ambos sectores comparten una agenda y los casos se discuten mensualmente en reuniones. Los planes de intervención se diseñan en estas reuniones y se acuerdan con los pacientes y la familia.

PCC/MACA/Geriatría (Pacientes crónicos Complejos / Enfermedad Avanzada Crónica / Geriatría)

Región:
Osona
Grupo Objetivo:
Pacientes crónicos graves, pacientes crónicos avanzados y mayores de ochenta y cinco años

Se trata de un programa de atención integrada hospitalaria dirigido a la población general, en el cual se coordinan diferentes niveles de atención (atención primaria, hospital de agudos, de atención intermedia y de larga estancia). La atención especializada, que incluye hospital de pacientes agudos, hospital de atención intermedia y centros de larga estancia (residencias), ha rediseñado y reorganizado este modelo de prestación de servicios mediante acuerdos mutuos. La asistencia social que reciben los pacientes proviene de diversos niveles asistenciales y se encuentra bien coordinada con los servicios sociales del territorio, el cual administra la Ley de la Dependencia. Todos los pacientes reciben una evaluación exhaustiva que permite diseñar un plan de intervención con una atención individualizada de acuerdo con el paciente y su familia.

Estonia

Alutaguse Hoolekeskus (Fundación)

Región:
Condado de Ida-Viru, Mäetaguse
Grupo Objetivo:
Tercera edad y discapacitados

El objetivo de la Fundación Alutaguse Hoolekeskus es facilitar la vida, la dignidad y la seguridad de las personas de la tercera edad y de los discapacitados, dándoles apoyo y fomentando y conservando su calidad de vida. Los servicios de enfermería y salud del centro de día van dirigidos sobre todo a la tercera edad del municipio rural de Mäetaguse y de la región del sur del condado de Ida-Viru. El centro de día de Alutaguse utiliza una estrategia holística que identifica las necesidades físicas, mentales, sociales y espirituales de los usuarios y las considera de la misma importancia. El diseño de los servicios ha tenido en consideración las necesidades reales de la tercera edad.

Los servicios dirigidos a la tercera edad incluyen curas integradas de enfermería que se deciden a partir de las necesidades del paciente después de definirlas mediante la evaluación de su estado de salud. Los servicios se ofrecen de acuerdo a los objetivos fijados y se basan en el programa de atención (asistencial). Todas las actividades se documentan y la idoneidad de los servicios se reevalúa de manera periódica con el fin de adaptar los programas individuales de atención (asistencial).

Medendi

Región:
Tallin y zonas cercanas
Grupo Objetivo:
Usuarios dados de alta después de cirugías, usuarios discapacitados y usuario que, por cualquier otra razón, necesitan una asistencia y un tratamiento de seguimiento

Los servicios de atención domiciliaria se han diseñado para ofrecer asistencia a la tercera edad y a aquellos pacientes que reciben el alta después de una intervención quirúrgica, como también a personas discapacitadas y pacientes que por otros motivos necesitan una asistencia y de un tratamiento de seguimiento. En colaboración con la familia del paciente y un médico especialista, se acuerda la mejor solución y el papel del auxiliar sanitario es ayudar a que los pacientes puedan vivir en su casa. Medendi ofrece servicios que incluyen la asesoría, la distribución de los medicamentos, la medición de la tensión arterial y de la glucemia con glucómetro, la lectura del pulso sanguíneo, la prevención de las úlceras de decúbito, el tratamiento y las curas, etc. Asimismo, se ofrece rehabilitación para retomar las actividades en casa. La terapia para las actividades domésticas incluye: valoración de la capacidad operativa del usuario en su entorno doméstico; mapeo de los obstáculos en el ámbito doméstico y recomendaciones de reconfiguración; identificación de una óptima asistencia personal; fijar el objetivo final de las actividades; dar consejo sobre la asistencia personal.

Noruega

Asistencia primaria y social en el municipio de Surnadal

Región:
Condado de Møre y Romsdal
Grupo Objetivo:
Los principales grupos de usuarios son pacientes mayores de sesenta y cinco años con diversas patologías y un estado frágil de salud

En Noruega, los municipios son los responsables de la atención primaria y los servicios asistenciales. Surnadal es un pequeño municipio en la región central de Noruega. Ha impulsado políticas innovadoras en cuanto al desarrollo de servicios domiciliarios con el objetivo de que los usuarios no ingresen en las instituciones.

Rehabilitación integrada domiciliaria, en el barrio de Søndre Nordstrand, perteneciente al municipio de Oslo

Región:
Provincia de Oslo
Grupo Objetivo:
los pacientes mayores de sesenta y cinco años con diversas patologías y un estado frágil de salud se encuentran entre los principales grupos de usuarios

Rehabilitación diaria en los hogares de los pacientes. El objetivo es formar a los pacientes para que puedan recuperar la funcionalidad y vivir de manera autónoma con un buen dominio de las actividades de la vida cotidiana. Auxiliares sanitarios, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y otros profesionales de la salud  ofrecen un abanico de servicios sanitarios en el ámbito de la rehabilitación en los domicilios de los pacientes. Los usuarios del servicio son mayores de dieciocho años y también hay personas mayores de sesenta y cinco años que sufren diversas patologías. El tiempo medio de servicio semanal es de cinco horas.

Países Bajos

Atención integrada en Zelanda Central y Norte. Programa de atención a la tercera edad

Región:
Walcheren, Zelanda
Grupo Objetivo:
Personas de la tercera edad con un estado de salud delicado que residen en sus domicilios en la región de Walcheren

El proyecto SUSTAIN originalmente cooperó con el Modelo de Atención Integrado de Walcheren (Walcheren Integrated Care Model – WICM) en los Países Bajos. Desafortunadamente, el WICM tuvo que retirarse de SUSTAIN debido a razónes de priorización.


Atención integrada salud y social – Modelo de Atención Geriátrico West-Friesland

Región:
West-Friesland, Norte Holanda
Grupo Objetivo:
Personas mayores en situación de fragilidad que viven en casa con riesgo de problemas de salud o sociales

En la región de West-Friesland, los profesionales de atención a la salud y sociales han estado trabajando en modelos innovadores para mejorar la atención y el apoyo a la gente mayor que vive en casa. Por ejemplo, en el municipio de Medemblik se ha empezado a trabajar en la creación de un equipo social de atención juntando enfermería comunitaria y trabajadores/as sociales para dar respuesta a las necesidades de salud y sociales de la comunidad. Se introdujo el modelo de gestión de caso para ayudar a personas con demencia y sus cuidadores/as, y los/as médicos de cabecera comenzaron a trabajar según el Modelo de Atención Geriátrico. En este modelo, se da formación al personal de enfermería geriátrica sobre la valoración multidimensional de la salud funcional de los pacientes y sus necesidades sociales y de atención con un instrumento de valoración que denominan Resident Assessment Instrument (RAI). Este instrumento de valoración permite la identificación inmediata de las áreas problemáticas y ofrece una guía para elaborar planes de atención individualizados. En situaciones complejas, los resultados de las valoraciones se discuten en equipos multidisciplinares de atención que incluyen un/a profesional de enfermería geriátrica, un/a médico/a de cabecera y/o profesional de enfermería a domicilio, y, si fuera necesario, otros profesionales de salud y sociales implicados.

Dentro del proyecto SUSTAIN, el objetivo de los profesionales implicados es el de mejorar la colaboración entre las diversas acciones a realizar, para tratar de dar una mejor respuesta a las necesidades de atención de personas mayores en situación de fragilidad que viven en casa.

Good in one go, Arnhem

Región:
Arnhem, Países Bajos
Grupo Objetivo:
Personas mayores de la zona en situación de fragilidad y que viven en casa

Good in one go es el nombre de un proyecto llevado a cabo por una red de organizaciones de salud y de servicios sociales de la región neerlandesa de Arnhem. La finalidad de dicho proyecto consiste en clarificar y alinear las elecciones, los escenarios y las implicaciones de una atención más intensiva en casa (p. e. a personas con demencia o daño  cerebral), tanto para las personas mayores como para las personas que los/las cuidan y los profesionales. Todo ello tiene como objetivo obtener los cuidados más adecuados, en el lugar más adecuado y en el momento más adecuado.

Cuando sobreviene un episodio de crisis en el hogar de una persona mayor en situación de fragilidad (como podría ser una caída o la sobrecarga de la persona cuidadora), con frecuencia se solicita una plaza de corta duración en una residencia. Sin embargo, un ingreso de corta duración no es siempre la mejor opción para la persona mayor, ya que puede generarle incomodidad e intranquilidad. Por otra parte, no se trata de una opción económicamente sostenible, puesto que los ingresos temporales en residencias u hospitales conllevan gastos elevados. Para tomar la decisión correcta en caso de situación de crisis, es necesario que tanto el médico o médica de familia, así como los y las demás profesionales de salud y sociales tengan una visión holística de la persona mayor, considerando su situación concreta y sus necesidades específicas. Esto conlleva que no se requiere únicamente de una perspectiva médica, sino que la perspectiva social y las opiniones de los y las familiares de la persona mayor serán igualmente importantes. Solo si se tienen en cuenta las distintas perspectivas será posible tomar la mejor decisión para la persona mayor. Por ejemplo, prestar una atención más intensiva en casa, realizar un ingreso hospitalario o disponer de una cama de forma temporal en una residencia, en función de la situación y las necesidades específicas de cada persona mayor. Para alcanzar este objetivo, es necesario mejorar la colaboración entre los y las profesionales y las distintas instituciones implicadas.

 

Reino Unido

El Servicio Mayores de 75 – Sandgate Road Surgery, UK

Región:
Kent, Reino Unido
Grupo Objetivo:
Personas mayores de 75 años con necesidades de atención de larga duración

El centro de atención primaria de Sandgate Road ha desarrollado el “Servicio Mayores de 75” con el que se propone establecer una clara trayectoria de atención multidisciplinar. El Servicio identifica personas mayores en situación de fragilidad y los atiende con un abordaje integrado y centrado en la persona con el fin de mejorar su salud y bienestar, ayudando a mantener su autonomía. La iniciativa en el marco del proyecto SUSTAIN introduce un instrumento de valoración único llamado Dalhousie Frailty Screening Tool.

Los servicios que se pueden ofrecer son variados, incluyendo: compañía o contacto telefónico regular para aquellas personas que se encuentran en situación de aislamiento social, acceso a formación en temas relacionados con la salud, orientación sobre el uso de los servicios de atención disponibles, gestión de la atención más compleja involucrando varios centros o entidades, y planificación anticipada de la atención para aquellas personas en situación de final de vida, entre otros. También se da apoyo a las necesidades de las personas cuidadoras. A través del “Servicio Mayores de 75”, la atención se realiza de forma individualizada y preventiva, dando especial énfasis a la seguridad del/de la persona mayor en situación de fragilidad. La información se comparte mensualmente en las reuniones multidisciplinares entre profesionales de atención primaria, sobre todo por lo que se refiere a las personas con mayor riesgo de admisiones hospitalarias imprevistas.

Evaluación de altas: Swale

Región:
Kent
Grupo Objetivo:
Pacientes que, al recibir el alta hospitalaria, serían incluidos en la categoría 2 de rehabilitación sanitaria y que, por lo tato, serían transferidos a hospitales locales

El Equipo Integrado de Altas, siguiendo el principio de “en ningún lugar como en casa”, actualmente evalúa a los pacientes mayores de sesenta y cinco años del Medway Maritime Hospital. El objetivo de este servicio es reducir el número de pacientes que pasan de hospitales de agudos a clínicas locales o centros de salud y sociales. El equipo lleva a cabo selección y filtros de seguridad en el hospital y, si se indica desde un punto de vista clínico, da el alta a pacientes y les practica una evaluación exhaustiva de las necesidades asistenciales en su domicilio en un máximo de cuatro horas después de la selección inicial. Una vez en casa, los pacientes reciben rehabilitación y capacitación según se establece en la evaluación domiciliaria. En marzo de 2016, Evaluación de Altas: Swale ampliará su oferta de servicios a pacientes que reciban el alta y sean enviados a casa. Estas intervenciones las llevará a cabo el Equipo de Recuperación Activa, que estará formado por terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, auxiliares sanitarios, un auxiliar sanitario especializado en la salud mental y un trabajador social y terapeuta ocupacional del condado de Kent. Ofrecerán un alto nivel de apoyo complejo (más integrado en cuanto a las necesidades de salud y sociales) donde sea necesario (incluyendo atención nocturna).