Standort für integrierte Versorgung

Die Mitglieder des Konsortiums haben Arbeitsbeziehungen mit zwei Initiativen für integrierte Versorgung pro Land aufgebaut, um die aktuellen Praktiken zu verbessern.

Die Initiativen wurden unter Zuhilfenahme folgende Einschlusskriterien identifiziert, welche aus vorausgehenden Forschungen aufgestellt wurden:

  • Der Fokus der Initiativen für integrierte Versorgung sollte auf Personen im Alter von mindestens 65 Jahren liegen, die zu Hause wohnen und unterschiedliche Kranken- und Sozialpflegebedürfnisse haben;
  • Initiativen für integrierte Versorgung sollten auf den vielfältigen Pflegebedarf der Älteren abzielen, das heißt sich nicht nur auf eine Krankheit konzentrieren;
  • Initiativen für integrierte Versorgung sollten drauf abzielen, dass Ältere so lange wie möglich zuhause (oder in der gewohnten Umgebung) wohnen können;
  • Fachkräfte aus unterschiedlichen Disziplinen (Kranken- und Sozialpflege, z. B. Krankenschwestern, Sozialarbeiter, Pharmazeuten, Ernährungsberater, Allgemeinmediziner) in multidisziplinären Teams sollten einbezogen werden;
  • Initiativen für integrierte Versorgung, insbesondere operative, sollten für mindestens zwei Jahre ins Leben gerufen werden;
  • Initiativen für integrierte Versorgung sollten eine stärker patientenzentrierte, vorbeugungsorientierte, sicherere und effizientere Pflege zum Ziel haben;
  • Initiativen für integrierte Versorgung sollten einen geografischen Bereich oder lokalen Standort abdecken;
  • Die Beteiligung der Initiative für integrierte Versorgung muss von einer Organisation angeordnet werden, die die Initiative vertritt (zur Vereinfachung der Partnerschaftsschließung).

Deutschland

KV RegioMed Zentrum Templin

Region:
Templin – Uckermark – Brandenburg
Zielgruppe:
Multimorbide Patienten über 65 Jahre und ihre informellen Pflegekräfte

Als Antwort auf den massiven demographischen Wandel im ländlichen Brandenburg wurde 2015 ein innovatives Pflegekonzept für ältere Patienten im Landkreis Uckermark im Nordosten von Brandenburg eingeführt. In einem lokalen Krankenhaus in Templin (16.000 Einwohner (Stand 2011), davon 23 % über 65 Jahre) bietet dieses innovative Programm intensives ambulantes geriatrisches Training für ältere Patienten mit komplexen Pflegebedürfnissen an. Mit seinem komplexen Therapieprogramm verfolgt das RegioMed Zentrum Templin einen präventiven und rehabilitativen Ansatz, der darauf abzielt, die Selbsthilfefähigkeiten des Patienten zu stärken. Drei Wochen besuchen die Patienten täglich eine Praxis die sich auf die Versorgung für ältere Menschen spezialisiert hat. Dort erhalten die Programmteilnehmer Pflege und unterstützende Therapie und erhalten gleichzeitig Informationen zu ihrem Behandlungsplan, Sturzprävention sowie gesunder Ernährung und einem gesunden Lebensstil. Für jeden Patienten wird ein persönlicher, maßgeschneiderter Pflegeplan entwickelt und der Gemeinschaft wird eine Orientierungshilfe für professionelle und Freiwilligendienste bereitgestellt.

Die zentrale Rolle hierbei spielt der Fallmanager, der so genannte „agnes zwei“ Krankenpfleger. Dieser auf die Altenpflege spezialisierte Praxisassistent kommuniziert mit den Patienten, Ärzten und anderen Krankenpfleger unterstützt Patienten bei administrativen und logistischen Angelegenheiten. Nach diesen 3-wöchigen Programm erhalten viele Patienten jedoch keine weitere korrdinierende Hilfestellung.

Das KV RegioMed Zentrum Templin ist von daher aktuell dabei ein Koordinations- und Unterstützungszentrum („Service Zentrum“) aufzubauen. Dieses wird der zentrale anlaufpunkt für Patienten in der Region sein. Die Serviceleistungen des Service-Zentrums werden dabei nicht exklusiv für ehemalige Patienten des KV RegioMed Zentrums sein, sondern zudem für alle anderen Patienten der Region offenstehen.

Pflegewerk Berlin

Region:
Berlin Marzahn-Hellersdorf
Zielgruppe:
Ältere, chronisch Erkrankte mit Langzeitpflegebedarf sowie von sozialer Isolation betroffene Alleinstehende

Pflegewerk Berlin hat das Ziel, die Pflege älterer Menschen mit komplexem Kranken- und Langzeitpflegebedarf im Berliner Bezirk Marzahn-Hellersdorf zu verbessern. Der innovative Ansatz des Pflegewerks Berlin basiert auf integrierten Pflegevorschriften gemäß Sozialgesetzbuch V (Gesundheit) und XI (Langzeitpflege) und besteht aus einer Kombination aus Entlassungsmanagement, Fallmanagement sowie Palliativpflege unter einem Dach.

Aktuell führt das Pflegewerk das Verbesserungs-Projekt „Therapielotsen“ durch. Dieses hat zum Ziel inter-professionelle Zusammenarbeit in Bezug auf Fallmanagement, der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Therapeuten, Pflegern und informellen Pflegern zu fördern. Dies soll durch die Überleitung von Verschreibungs-Kompetenzen vom behandelnden Arzt hin zu den Therapeuten geschehen (nach § 63 SGB V, 3b). Die dadurch neu geschaffene Rolle des Therapeuten („Therapielotse“) als Verschreibungsberechtigter wird die multidisziplinarische Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Therapeuten verbessern und  eine größere therapeutische Bewegungsfreiheit für das nicht-medizinische Pflegepersonal schaffen.

Estland

Alutaguse Hoolekeskus (Stiftung)

Region:
Ida-Viru, Mäetaguse
Zielgruppe:
Senioren und Menschen mit Behinderung

Die Stiftung Alutaguse Hoolekeskus hat sich zum Ziel gesetzt, ein würdevolles und sicheres Leben für Ältere und Menschen mit Behinderung durch Unterstützung, Förderung und Erhaltung ihrer Lebensqualität zu ermöglichen. Die Pflege und Gesundheitsdienstleistungen des Pflegezentrums richten sich hauptsächlich an ältere Menschen aus der Landgemeinde von Mäetaguse und dem Süden von Ida-Viru County. Das Alutaguse Pflegezentrum basiert auf einem ganzheitlichen Ansatz und berücksichtigt die physischen, mentalen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse der Patienten und misst diesen große Bedeutung zu. Die Dienste wurden unter Einbezug der realen Bedürfnisse von Senioren konzipiert.

Die Dienste für ältere Menschen umfassen integrierte Krankenpflege, die sich nach den aus einer Untersuchung des Gesundheitszustands des Patienten hervorgehenden Bedürfnissen richten. Die Dienste werden in Übereinstimmung mit den festgelegten Zielen erbracht und basieren auf dem Krankenpflegeplan. Alle Aktivitäten werden dokumentiert. Der Dienstleistungsbedarf wird regelmäßig neu bewertet, um den individuellen Krankenpflegebedarf entsprechend anzupassen.

Medendi

Region:
Tallinn und Umgebung
Zielgruppe:
Nach Operation nach Hause entlassene Patienten, Patienten mit Behinderung und Patienten, die aus anderen Gründen eine Nachsorge und –behandlung benötigen

Services der häuslichen Krankenpflege wurden entwickelt, um ältere Menschen, die nach einer Operation nach Hause entlassen wurden, sowie Patienten mit Behinderung und Patienten, die aus anderen Gründen eine Nachsorge und –behandlung benötigen, zu unterstützen. Gemeinsam mit der Familie des Patienten und einem Facharzt wird die beste Lösung gefunden. Die Rolle des Krankenpflegers besteht darin, dem Patienten das Leben zu Hause zu ermöglichen. Die Dienste von Medendi umfassen Beratung, Arzneimittelverteilung, Blutdruckmessung, Pulsmessung, Blutzuckermessung mit einem Blutzuckermessgerät, Dekubitusprophylaxe, Behandlung, Pflege usw. Außerdem werden Rehabilitationsmaßnahmen in Haushaltstätigkeiten angeboten. Die Therapie für Haushaltstätigkeiten umfasst: Bewertung der Einsatzfähigkeit des Patienten in seiner Wohnumgebung, Erfassung der Hindernisse in der Wohnumgebung und Empfehlungen für Neuanpassung, Identifizierung der optimalen persönlichen Unterstützung, Festlegung der Aktivitätsziele, Beratung bezüglich persönlicher Unterstützung.

Katalonien (Spanien)

Integration von Sozial- und Krankenpflege in Sabadell, Katalonien

Region:
Vallès Occidental
Zielgruppe:
Menschen mit unterschiedlichen Sozial- und Krankenpflegebedürfnissen.

Die Eignungskriterien wurden von Sozial- und Krankenpflegekräften gemeinsam definiert und dienen zur besseren Identifizierung der Zielbevölkerung. (z. B. chronische Krankheiten, komplexe pharmakologische Behandlung, Mangel an Hauptpflegern, ungelernte Pfleger etc.)

Hierbei handelt es sich um eine Pflegeinitiative auf Grundlage der Primärpflege in Abstimmung mit Sozialdiensten. Diese Initiative wird in drei Primärversorgungszentren (Nord, Ca N’Oriac und Concòrdia) durchgeführt, von wo aus Kranken- und Sozialpflegedienste an die Bevölkerung des Nordens der Stadt bereitgestellt werden. Die Integrationsergebnisse von kranken- und Sozialpflegekräften, die gemeinsam eine Agenda über aufnahmeberechtigte Fälle führen, werden in monatlichen Meetings diskutiert. In diesen Meetings werden Pflegepläne mit Patienten und den Familien besprochen.

PCC/MACA /Geriatrie (Patienten mit einer schweren chronischen Erkrankung/einer fortgeschrittenen chronischen Erkrankung/Geriatrie)

Region:
Osuna
Zielgruppe:
Patienten mit einer schweren chronischen Erkrankung, einer fortgeschrittenen chronischen Erkrankung und Menschen im Alter von >85 Jahren

Hierbei handelt es sich um ein stationäres integriertes Pflegeprogramm auf Bevölkerungsebene, im Rahmen dessen unterschiedliche Versorgungsebenen koordiniert werden (Primärversorgung, Akutversorgung, intermediäre und Langzeitpflege). Die spezialisierte Pflege einschließlich der Akutversorgung (Vic Hospital Consortium), die intermediäre und die Langzeitpflege (Santa Creu Foundation) haben ihr Dienstleistungserbringungsmodell gemäß einem gemeinsamen Abkommen überarbeitet und neu organisiert. Sozialpflege wird auf Grundlage der unterschiedlichen Versorgungsebenen angeboten und ist auf Stadtverwaltungsebene im Rahmen der Sozialdienste klar artikuliert, wodurch rechtliche Aspekte besser berücksichtigt werden (dependence law). Alle Patienten werden einer umfassenden Untersuchung unterzogen, auf Grundlage derer gemeinsam mit dem Patienten und seiner Familie ein individueller Pflegemaßnahmenplan erstellt wird.

Niederlande

Gesundheitsversorgungs-und Sozialhilfe in Westfriesland

Region:
West-Friesland, Noord-Holland
Zielgruppe:
Ältere zu Hause wohnende Menschen mit höheren Risiken für Gesundheits- und sozialen Problemen.

In Westfriesland arbeiten Gesundheits- und Sozialhilfsfachkräfte innovativ daran die Unterstützung älterer, zu Hause wohnender Menschen zu verbessern. Zum Beispiel fing die Gemeinde Medemblik damit an mit Sozialarbeitern und Gemeindekrankenschwestern zusammen zu arbeiten um den Gesundheits- und Sozialbedürfnisse der Gemeinde zu entsprechen.

Ein Fallmanagement wurde in der Region eingeführt um Demenzkranke Menschen und ihre Pflegenden Ängehörigen zu unterstützen. Allgemeinmediziner fingen an, nach den Prinzipien geriatrischer Pflege zu arbeiten. In diesem Model wird ein geriatrischer Krankenpfleger ausgebildet der die Funktionsgesundheit sowie die Pflege- und Sozialbedürfnisse des Patients multidimensional mit dem RAI Instrument einschätzt. Dadurch lassen sich Probleme sofort identifizieren und Einschätzungen für einen individualisierten Pflegeplan geben.

Bei komplexeren Situationen werden die Ergebnisse von einem multidisziplinären Team, inkl. ein geriatrischer Krankenpfleger, Allgemeinmedizinern und/oder Pflegeheimarzt und ggf. anderen Gesundheits- und Sozialfachkräften diskutiert.

Im Rahmen des SUSTAIN Projekts bemühen sich die Fachleute die Zusammenarbeit zu verbessern, um den Bedürfnisse der zu Hause wohnenden Patienten besser zu entsprechen.

Good in one go, Arnhem

Region:
Arnhem, Niederlande.
Zielgruppe:
Ältere zu Hause wohnende Menschen

“Good in one go” heißt ein Projekt in der Arnhemer Region, durchgeführt von einem bereits vorhandenen Netzwerk, das aus Gesundheits- und Sozialhilfsorganisationen besteht.

Das Projekt versucht über verschiedene Möglichkeiten, Szenarien und Auswirkungen aufzuklären die aus einem plötzlichen und größeren Betreuungs- Bedürfnis (z.B wegen Demez oder Gehirnverletzung) für zu Hause wohnende Menschen resultieren. Diese sollen die richtige Behandlung am richtigen Ort zur richtigen Zeit erhalten.

Wenn ein älterer Mensch von irgendeiner Krise betroffen wird (z.B Ausfall der schon überlastenen Betreuungleistung), wird oft eine Kurzzeitunterkunft in einem Pflegeheim gesucht. Dies ist aber nicht immer die richtige Lösung, weil es zu Unbehagen und Unruhe für älteren Menschen führen kann. Zusätzlich ist es finanziell nicht verträglich, weil unnötige Einweisungen in das Krankenhaus höhere Kosten verursachen.  Um gute Enscheidungen in Krisen-Situationen zu treffen, ist es wichtig dass Ärtze, Gesundheits- und Sozialfachkräfte die Situation ganzheitlich betrachten und die besondere Situationen und Bedürfnisse der Betreffenden in Betracht ziehen. Das bedeutet, eine ärtzliche Perspektive allein reicht nicht. Auch eine soziale Perspektive zusammen mit der Perspektive der Familie ist genauso wichtig um die besten Entscheidungen zu treffen.

Intensivere Pflege zu Hause, Krankenhaus oder temporäre Plegeheimaufenthalte sind alles Möglichkeiten, die von der Situation und den Bedürfnissen der Patient abhängen. Um bessere Ergebnissen zu erreichen muss die Zusammenarbeit unter allen beteiligte  Fachkräften verbessert werden.

 

Integrierte Pflege Mittel- und Nord-Zeeland, Altenpflegeprogramm

Region:
Walcheren, Zeeland
Zielgruppe:
Zuhause lebende gebrechliche Menschen in der Region Walcheren

Das SUSTAIN Projekt arbeitete ursprunglich zusammen mit dem Walcheren Integrated Care Model (WICM) in den Niederlanden. Aufrgrund von Priorisierungsgründen musste es sich aus dem Projekt zurückziehen.

Norwegen

Integrierte Primär- und Sozialpflege in der Kommune Surnadal

Region:
Provinz Møre eg Romsdal
Zielgruppe:
Gebrechliche, multimorbide Patienten über 65 Jahre gehören zur größten Anwendergruppe

In Norwegen sind die Kommunen verantwortlich für Primärversorgungs- und -pflegedienste. Surnadal ist eine kleine Kommune in Mittel-Norwegen. Hier wurden innovative Heimdienste mit dem Ziel der Vermeidung stationärer Aufnahmen entwickelt.

Integrierte Rehabilitation zu Hause, Stadtteil Søndre Nordstrand in der Kommune Oslo

Region:
Provinz Oslo
Zielgruppe:
Gebrechliche, multimorbide Patienten über 65 Jahre gehören zur größten Anwendergruppe

Tagtägliche Rehabilitation beim Patienten zu Hause. Das Ziel ist, den Patienten beizubringen, ihre Funktionsfähigkeit zurückzuerlangen und unabhängig mit guter Beherrschung ihrer alltäglichen Tätigkeiten zu leben. Krankenpfleger, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und andere Gesundheitsfachkräfte leisten beim Patienten zu Hause vielfältige Gesundheitsdienste. Die Dienstleistungsnutzer sind über 18 Jahre alt und umfassen Menschen im Alter von über 65 Jahren mit unterschiedlichen gesundheitlichen Problemen. Durchschnittlich werden pro Woche 5 Dienststunden erbracht.

Österreich

Gerontopsychiatrisches Zentrum (GPZ) Wien

Region:
Wien
Zielgruppe:
Zuhause lebende Patienten, die an (akuten Episoden von) Depressionen, Demenz, akuten Belastungsstörungen, Suchtformen usw. leiden – und ihre Pfleger

Das GPZ ist mit den Psychosozialen Diensten (PSD) in Wien verbunden. Dabei handelt es sich um ein einmaliges Zentrum für gemeinschaftsbasierte gerontopsychiatrische Beratung (klinische Psychiatrie und Neurologie) und Amnesie, und somit um eine Art Clearingstelle. Es umfasst auch eine ‚Memory Clinic‘ und bietet Beratung (telefonisch und persönlich) für Allgemeinmediziner, Kranken- und Sozialpflegedienste sowie für Krankenhäuser und Familienpfleger. Das multiprofessionelle Team (7.5 FTE) besteht aus Psychiatern, Psychologen, Krankenpflegern und Sozialarbeitern. Alle Dienste sind kostenlos. Das integrierte Team ist mit einer Reihe an Stakeholdern im Bereich Kranken- und Sozialpflege verbunden.

Koordinierte Palliativpflege in Graz

Region:
Graz (Styria)
Zielgruppe:
Zuhause lebende Patienten mit chronischen oder tödlichen Krankheiten

Das Ziel dieser Organisation besteht darin, die Einrichtung und Weiterentwicklung von Hospizen und Palliativdiensten im Bereich Heim- und Gemeinschaftspflege, insbesondere durch multiprofessionelle mobile Palliativpflegesysteme, in der Region Steiermark (hauptsächlich werden wir uns auf das Gebiet Graz konzentrieren) zu koordinieren. Dazu gehört die Verbesserung der Qualität, die Kooperation zwischen relevanten Einrichtungen, die auf Palliativpflege sowie allgemeine Kranken- und Sozialpflege spezialisiert sind, sowie Bildung und Weiterbildung auf diesem Gebiet. Die Organisation hat eine Mainstream-Förderung für bisher neun mobile Palliativpflegeteams erhalten, welche kostenlose Dienste bereitstellen und in der ganzen Steiermark operieren. Die Teams bestehen aus Freiwilligen, die koordiniert und mit einer Reihe an Partnern, von Krankenhäusern bis Grundversorgern, einschließlich Heimpflege und Wohneinrichtungen, zusammenarbeiten.

Vereinigtes Königreich

Discharge to Assess: Swale

Region:
Kent
Zielgruppe:
Patienten, die vom Krankenhaus in eine Rehabilitation der Kategorie 2 eingestuft wurden und in ein Gemeindekrankenhaus verlegt werden sollen

Derzeit werden Patienten über 65 Jahren im Medway Maritime Hospital vom integrierten Entlassungsteam nach dem Prinzip „Zuhause ist es am schönsten“ untersucht. Das Ziel dieser Dienstleistung ist es, die Anzahl der aus einer Akutklinik in ein Gemeindekrankenhaus oder Pflegeheim verlegten Personen zu reduzieren. Derzeit führt das Team Ersteinschätzungen und Sicherheitsprüfungen im Krankenhaus durch und anschließend werden die Patienten, falls aus klinischer Sicht angemessen, für eine komplette Pflegebedarfsuntersuchung innerhalb von 4 Stunden nach der Ersteinschätzung nach Hause entlassen. Sobald sie zu Hause sind, erhalten Patienten die Betreuung und rehabilitative Pflege wie von der häuslichen Untersuchung vorgesehen. Im März 2016 wird „Discharge to Assess: Swale“ sein Dienstleistungsangebot auf Patienten ausweiten, die nach Hause entlassen wurden. Die Maßnahmen werden vom Team für aktive Erholung ausgeführt, das aus beurteilenden Kranken- und Sozialpflegekräften, einem psychiatrischen Gemeindekrankenpfleger, einem Fallmanager des Grafschaftsrates Kent und einem Ergotherapeuten bestehen. Sie erbringen bei Bedarf (besser in die Kranken- und Sozialpflege integrierte) komplexe und hochrangige Unterstützung (einschl. Nachtpflege).

Sandgate Road Surgery “Over 75 Service”

Region:
Kent, UK
Zielgruppe:
Über 75-Jährige mit Langzeitpflegebedarf

Sandgate Road Surgery etablierte das Service „Over 75 Service“, welches eine strukturierte multiprofessionelle Versorgung von Menschen über 75 Jahren ermöglichen soll.  Das Service identifiziert vulnerable ältere Personen und bietet ihnen eine integrierte und Personen-zentrierte Betreuung, sodass ältere Betroffene durch eine Verbesserung ihres Gesundheitszustandes solange wie möglich ihre Unabhängigkeit behalten können.

Um den Gesundheitszustand adäquat beurteilen zu können, wurde das Screeningverfahren „Dalhousie Frailty Screening Tool” entwickelt. Das Over 75 Service“ bietet viele Angebote wie beispielsweise regelmäßige Telefonanrufe gegen soziale Isolation, Gesundheitstraining oder Hilfe bei der Planung der eigenen Gesundheitsversorgung. Des Weiteren werden Unterstützungsleistungen für Personen angeboten, die sich mit dem Lebensende auseinandersetzen. Das Service kann auch von Angehörigen in Anspruch genommen werden. Im „Over 75 Service“ wird Gesundheitsversorgung individuelle und präventiv ausgeführt mit dem Fokus auf Patientensicherheit. Patientenkonferenzen in einem multiprofessionellen Team werden monatlich für besonders vulnerable Patienten abgehalten.