Experiències d’atenció integrada

Els membres del consorci estableixen relacions de treball amb dues iniciatives d’atenció integrada per país a fi de millorar la actual provisió d’atenció integrada.

Les iniciatives s’han identificat mitjançant els següents criteris inclusius, que hem elaborat a partir de recerques anteriors:

  • L’eix de les iniciatives d’atenció integrada haurien de ser els majors de seixanta-cinc anys que viuen al seu domicili i que pateixen nombroses necessitats de salut i socials.
  • Les iniciatives d’atenció integrada han d’abordar les múltiples necessitats de la gent gran. És a dir, no han de centrar-se en una sola malaltia.
  • L’objectiu de les iniciatives d’atenció integrada ha de ser que la gent gran pugui continuar vivint a la seva llar.
  • Cal incorporar professionals de diverses disciplines (atenció sanitària i social: cuidadors, treballadors socials, farmacèutics, dietistes, metges de medicina general) en equips multidisciplinaris.
  • Les iniciatives d’atenció integrada han de ser operatives durant un mínim de dos anys.
  • Les iniciatives d’atenció integrada han de desitjar millorar les seves pràctiques segons un model més centrat en el pacient, la prevenció i una atenció segura i eficient.
  • La incorporació de la iniciativa d’atenció integrada ha de dependre d’una organització que representi la iniciativa (per tal de facilitar l’associació).

Alemanya

Careworks Berlin

Regió:
Berlin Marzahn-Hellersdorf
Grup Objectiu:
Gent gran amb malalties cròniques i necessitats assistencials a llarg termini i també aquelles persones grans que pateixen l’aïllament social que suposa viure sol

Careworks Berlin té com a objectiu millorar l’atenció de les persones grans amb necessitats  de salut i d’atenció de llarga durada complexes. Careworks Berlin ja es pot considerar altament innovadora i integradora: combina la gestió de cas de l’atenció de llarga durada, la gestió d’altes i les cures pal·liatives sota un mateix paraigües.

La finalitat del projecte de millora SUSTAIN (“Teràpies Pilot”) és facilitar la gestió interprofessional de casos, creant sinèrgies entre terapeutes, personal d’infermeria i cuidadors/es informals, alhora que es consoliden els i les terapeutes (p. ex., fisioterapeutes, logopedes, terapeutes ocupacionals, etc.) en un rol de lideratge. Això últim és una transferència explícita de la competència de prescripció als terapeutes, d’acord amb el Social Code Book for Health  (SGB V: § 63 SGB V, paràgraf 3b).

Aquesta nova funció dels i les terapeutes té com a objectiu millorar la col·laboració multidisciplinar entre metges i terapeutes, a més de permetre un marge de maniobra més ampli per a tot aquell personal no mèdic implicat en l’atenció de la persona gran. El projecte SUSTAIN col·laborava originàriament amb el Walcheren Integrated Care Model (WICM) als Països Baixos. Malauradament, el WICM va haver de retirar-se per raons de priorització de les seves activitats.

KV RegioMed Zentrum Templin

Regió:
Templin – Uckermark - Brandenburg
Grup Objectiu:
Pacients més grans de seixanta-cinc anys amb diverses malalties i els seus cuidadors informals

Com a resposta a la gran transformació demogràfica ocorreguda a la zona rural de Brandemburg, el 2014 es va implementar al districte d’Uckermark, al nord-est de Brandemburg, un concepte innovador en l’atenció a la gent gran. Ubicat en un hospital local a la ciutat de Templin (16.000 habitants l’any 2011, amb un 23% de 65 i més anys), aquest programa innovador ofereix suport geriàtric i orientació a persones grans amb necessitats complexes. Amb el seu Programa de Teràpies Complexes, el KV RegioMed Zentrum Templin es basa en un enfoc preventiu i rehabilitador que té com a objectiu enfortir la capacitat d’adaptació i resposta al fet de fer-se gran i els efectes que pugui tenir en la salut i el benestar. Durant tres setmanes, els i les pacients visiten el servei de geriatria diàriament. Alhora que reben atenció i teràpia de suport, els i les participants del programa reben informació i assessorament sobre el seu pla de medicació, sobre com prevenir caigudes i sobre com portar una dieta i un estil de vida saludables. Per a cada pacient es desenvolupa un pla d’atenció individualitzat. Se li proporciona també assessorament pel que fa els serveis comunitaris disponibles al seu territori i que podrien ser del seu interès, tant els de caràcter professional com els organitzats per persones voluntàries.

Durant el temps que formen part del programa, els i les pacients reben suport del gestor de cas Agnes Two (un professional sanitari especialment entrenat). Tanmateix, un cop finalitzades les tres setmanes de durada del programa, molts pacients no reben cap altre tipus de suport.

El projecte de millora que es realitza en el marc de SUSTAIN consisteix en un nou Centre de consulta i coordinació (conegut com Centre de Serveis) , que serà el punt de contacte central per a les persones usuàries de la regió per tot allò relatiu a la seva atenció. Aquests serveis no seran d’ús exclusiu per als i les pacients del KV RegioMed Zentrum de Templin, sinó que també hi tindran accés els i les pacients d’altres serveis mèdics de la regió.

Àustria

Centre Geropsiquiàtric (GPZ) de Viena

Regió:
Viena
Grup Objectiu:
Usuaris que viuen a casa i pateixen (episodis severs de) depressió, demència, desorientació, trastorns d’estrès aguts, formes d’addicció, etc. i els seus cuidadors

El GPZ està afiliat als Serveis Psicosocials (PSD) de Viena. És un centre únic que ofereix assessorament geropsiquiàtric per a la comunitat (psiquiatria i neurologia clíniques) i està especialitzat en l’anàlisi de les anamnesis dels pacients. Així doncs, funciona com a centre de triatge. També inclou una “Clínica de la Memòria” i ofereix assessorament (per telèfon o presencialment) a metges de capçalera i serveis d’atenció de salut i socials i a hospitals i cuidadors familiars. L’equip multidisciplinari (7.5 FTE) consta de psiquiatres, psicòlegs, infermers i treballadors socials. Tots el serveis són gratuïts. L’equip integrat fomenta la creació de xarxes amb un ampli ventall d’actors en l’àrea de l’atenció social i sanitària.

Cures pal·liatives coordinades a Graz

Regió:
Graz (Estíria)
Grup Objectiu:
Usuaris amb malalties cròniques i terminals que viuen al seu domicili

L’objectiu d’aquesta organització és coordinar la creació i el desenvolupament posterior de cures i serveis pal·liatius en l’atenció residencial i comunitària, en particular mitjançant equips multidisciplinaris i mòbils de cures pal·liatives a la regió d’Estíria (el nostre àmbit principal serà l’àrea de la ciutat de Graz). Això inclou la millora de la qualitat, la cooperació entre instal·lacions rellevants especialitzades en cures pal·liatives i els serveis sanitaris i socials d’àmbit general, com també les institucions d’ensenyament i formació en aquest àmbit. L’organització ha aconseguit rebre finançament per a nou equips mòbils de cures pal·liatives que ofereixen serveis de franc que arriben a tota la regió d’Estíria. Els equips incorporen voluntaris de manera coordinada i cooperen amb un ampli ventall de socis, des d’hospitals a serveis d’atenció primària, que inclouen l’atenció domiciliària i les residències per a gent gran.

Catalunya (Espanya)

Integració de l’atenció social i sanitària a Sabadell (Catalunya)

Regió:
Vallès Occidental
Grup Objectiu:
Persones amb múltiples necessitats de salut i socials. Els requisits d’admissió van ser definits conjuntament per professionals de l’atenció social i sanitària i ajuden a identificar la població diana (és a dir: malalts crònics o amb tractaments farmacològics complexos, o aquells que tenen mancança d’un cuidador principal o un cuidador no qualificat, entre d’altres).

Es tracta d’una iniciativa d’atenció basada en els serveis d’atenció primària en coordinació amb els serveis socials bàsics. La iniciativa es duu a terme en tres centres d’atenció primària (CAP Nord, CAP Ca N’Oriac i CAP Concòrdia) que ofereixen atenció sanitària i social a la població resident a la zona nord de la ciutat. La integració s’obté gràcies al fet que els professionals d’ambdós sectors comparteixen una agenda i els casos es discuteixen mensualment en reunions. Els plans d’intervenció es dissenyen en aquestes reunions i s’acorden amb els pacients i la família.

PCC/MACA/Geriatria (Pacients Crònics Complexos / Malaltia Avançada Crònica / Geriatria)

Regió:
Osona
Grup Objectiu:
Pacients crònics greus, pacients crònics avançats i majors de vuitanta-cinc anys

Es tracta d’un programa d’atenció integrada hospitalària adreçat a la població general, en el qual es coordinen diversos nivells d’atenció (atenció primària, cures intensives, cures intermèdies i a llarg termini). L’atenció especialitzada, que inclou hospital d’aguts, hospital d’atenció intermèdia i centres  de llarga estada (residències), ha redissenyat i reorganitzat aquest model de prestació de serveis mitjançant acords mutus. L’assistència social que reben els pacients procedeix de diversos nivells assistencials i està ben coordinada amb els serveis socials del territori, el qual administra la Llei de la Dependència. Tots els pacients reben una avaluació exhaustiva que permet dissenyar un pla d’intervenció amb una atenció individualitzada d’acord amb el pacient i la seva família.

Estònia

Alutaguse Hoolekeskus (Fundació)

Regió:
Comtat d’Ida-Viru, Mäetaguse
Grup Objectiu:
Persones grans i discapacitades

L’objectiu de la Fundació Alutaguse Hoolekeskus és facilitar la vida, la dignitat i la seguretat de les persones grans i discapacitades, tot donant-los suport i fomentant i conservant la seva qualitat de vida. Els serveis d’infermeria i salut del centre de dia van adreçats sobretot a la gent gran del municipi rural de Mäetaguse i de la regió sud del comtat d’Ida-Viru. El centre de dia d’Alutaguse empra una estratègia holística que identifica les necessitats físiques, mentals, socials i espirituals dels usuaris i les considera de la mateixa importància. El disseny dels serveis ha tingut en consideració les necessitats reals de la gent gran.

Els serveis adreçats a la gent gran inclouen cures integrades d’infermeria que es decideixen a partir de les necessitats del pacient després de definir-les mitjançant l’avaluació del seu estat de salut. Els serveis s’ofereixen d’acord amb els objectius fixats i es basen en el programa d’atenció (assistencial). Totes les activitats es documenten i la idoneïtat dels serveis es reavalua de manera periòdica a fi d’adaptar els programes individuals d’atenció (assistencial).

Medendi

Regió:
Tallinn i zones properes
Grup Objectiu:
Usuaris donats d’alta després de cirurgies, usuaris discapacitats i usuaris que per qualsevol altra raó necessiten una assistència i un tractament de seguiment

Els serveis d’atenció domiciliària s’han dissenyat per oferir assistència a la gent gran i a aquells pacients que reben l’alta després d’una intervenció quirúrgica, com també per a persones discapacitades i pacients que per altres motius necessiten una assistència i un tractament de seguiment. En col·laboració amb la família del pacient i un metge especialista, s’acorda la millor solució i el paper de l’auxiliar sanitari és ajudar que els pacients puguin viure a casa. Medendi ofereix serveis que inclouen l’assessorament, la distribució de medicaments, la mesura de la tensió arterial i de la glucèmia amb un glucòmetre, la lectura del pols sanguini, la prevenció de les úlceres de decúbit, el tractament i les cures, etc. Així mateix, s’ofereix rehabilitació per tal de reprendre les activitats a casa. La teràpia per a les activitats domèstiques inclou: valoració de la capacitat operativa de l’usuari en el seu entorn domèstic; mapatge dels obstacles en l’àmbit domèstic i recomanacions de reconfiguració; identificació d’una òptima assistència personal; fixar l’objectiu final de les activitats; donar consell sobre l’assistència personal.

Noruega

Assistència primària i social al municipi de Surnadal

Regió:
Comtat de Møre i Romsdal
Grup Objectiu:
Els principals grups d'usuaris són pacients majors de seixanta-cinc anys amb diverses patologies i un estat fràgil de salut

A Noruega, els municipis són els responsables de l’atenció primària i els serveis assistencials. Surnadal és un petit municipi a la regió central de Noruega. Ha impulsat polítiques innovadores pel que fa al desenvolupament de serveis domiciliaris amb l’objectiu que els usuaris no ingressin a les institucions.

Rehabilitació integrada domiciliària, al barri de Søndre Nordstrand, pertanyent al municipi d’Oslo

Regió:
Província d’Oslo
Grup Objectiu:
Els pacients més grans de seixanta-cinc anys amb diverses patologies i un estat fràgil de salut es troben entre els principals grups d’usuaris

Rehabilitació diària a les llars dels pacients. L’objectiu és formar els pacients per tal que puguin recuperar la funcionalitat i viure de manera autònoma amb un bon domini de les activitats de la vida quotidiana. Auxiliars sanitaris, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals i altres professionals de la salut ofereixen un ventall de serveis sanitaris en l’àmbit de la rehabilitació als domicilis dels pacients. Els usuaris del servei són més grans de divuit anys i hi ha també persones majors de seixanta-cinc anys que pateixen diverses patologies. El temps mitjà de servei setmanal és de cinc hores.

Països Baixos

Atenció integrada a Zelanda Central i Nord. Programa d’atenció a la gent gran.

Regió:
Walcheren, Zelanda
Grup Objectiu:
Persones grans amb un estat de salut delicat que viuen als seus domicilis a la regió de Walcheren

El projecte SUSTAIN originalment va cooperar amb el Model d’Atenció Integrat de Walcheren (Walcheren Integrated Care Model – WICM) als Països Baixos. Desafortunadament el WICM va haver de retirar-se de SUSTAIN per raons de priorització de les seves activitats.

Atenció integrada salut i social – Model d’Atenció Geriàtric West-Friesland

Regió:
Frísia Occidental, nord d’Holanda
Grup Objectiu:
Persones grans en situació de fragilitat que viuen a casa amb risc de problemes de salut o socials.

A la regió de West-Friesland, els professionals d’atenció a la salut i socials han estat treballant en models innovadors per millorar l’atenció i el suport a la gent gran que viu a casa. Per exemple, al municipi de Medemblik s’ha començat a treballar en la creació d’un equip social d’atenció ajuntant infermeria comunitària i treballadors/re socials, de cara a donar resposta a les necessitats de salut i socials de la comunitat. Es va introduir el model de gestió de cas per donar suport a persones amb demència i les seves persones cuidadores, i els metges i metgesses de capçalera van començar a treballar segons el Model d’Atenció Geriàtric. En aquest model, es dona formació al personal de infermeria geriàtrica sobre la valoració multidimensional de la salut funcional dels pacients i les seves necessitats socials i d’atenció amb un instrument de valoració que denominen Resident Assessment Instrument (RAI). Aquest instrument de valoració permet la identificació immediata de les àrees problemàtiques i ofereix una guia per elaborar plans d’atenció individualitzats. En situacions complexes, els resultats de les valoracions es discuteixen en equips multidisciplinaris d’atenció que inclouen un/a professional d’infermeria geriàtrica, un/a metge/ssa de capçalera i/o professional d’infermeria a domicili, i, si s’escau, altres professionals de salut i socials implicats.

Dins el projecte SUSTAIN, l’objectiu dels professionals implicats es el de millorar la col·laboració entre les diverses accions a realitzar, de cara a donar una millor resposta a les necessitats d’atenció de persones grans en situació de fragilitat que viuen a casa.

Good in one go, Arnhem

Regió:
Arnhem, Països Baixos
Grup Objectiu:
Persones grans de la zona en situació de fragilitat i que viuen a casa

Good in one go és el nom d’un projecte portat a terme per una xarxa d’organitzacions de salut i de serveis socials de la regió neerlandesa d’Arnhem. La finalitat d’aquest projecte és clarificar i alinear les eleccions, els escenaris i les implicacions d’una atenció més intensiva a casa (p. ex. a persones amb demència o danys cerebrals), tant per a les persones grans com per a les persones que els/les cuiden i per als professionals. Tot això amb l’objectiu d’obtenir l’atenció més adient, al lloc més adient i en el moment més adient.

Quan succeeix un episodi de crisi a la llar d‘una persona gran en situació de fragilitat (com podria ser una caiguda o la sobrecàrrega de la persona cuidadora), sovint se sol·licita un llit de curta durada a una residència. No obstant, aquesta estada de curta durada no és sempre la millor opció per a la persona gran, ja que pot generar-li incomoditat i intranquil·litat. D’altra banda, no és una opció econòmicament sostenible, perquè els ingressos  temporals a residències o hospitals impliquen despeses elevades. Per tal de prendre la decisió correcta en cas de situació de crisi, cal que tant el metge o metgessa de família, així com els i les altres professionals de salut i socials tinguin una visió holística de la persona gran, considerant la seva situació concreta i les seves necessitats específiques. Això implica que no només es requereix d’una perspectiva mèdica, sinó que la perspectiva social i les opinions dels familiars de la persona gran seran igualment importants. Només si es compta amb les diferents perspectives serà possible prendre la millor decisió per a la persona gran. Per exemple, prestar una atenció més intensiva a casa, fer un ingrés hospitalari o disposar d’un llit de manera temporal a una residència, en funció de la situació i les necessitats específiques de cada persona gran. Per tal d’assolir aquest fi, cal millorar la collaboració entre els i les professionals i les diferents institucions implicades.

Regne Unit

Avaluació d’altes: Swale

Regió:
Kent
Grup Objectiu:
Pacients que, en rebre l’alta hospitalària, serien inclosos en la categoria 2 de rehabilitació sanitària i que, per tant, serien transferits a hospitals locals

L’Equip Integrat d’Altes, seguint el principi d’“enlloc com a casa”, actualment avalua els pacients més grans de seixanta-cinc anys del Medway Maritime Hospital. L’objectiu d’aquest servei és reduir el nombre de pacients que passen d’hospitals d’aguts a clíniques locals o centres de salut i socials. L’equip duu a terme triatges i filtres de seguretat a l’hospital i, si és indicat des d’un punt de vista clínic, dóna l’alta als pacients i els practica una avaluació exhaustiva de les necessitats assistencials al seu domicili en un màxim de quatre hores després del triatge inicial. Un cop a casa, els pacients reben rehabilitació i capacitació segons s’estableixi en l’avaluació domiciliària. Al març del 2016, Avaluació d’altes: Swale ampliarà la seva oferta de serveis a pacients que reben l’alta i són enviats a casa. Aquestes intervencions les efectuarà l’Equip de Recuperació Activa, que estarà format per terapeutes ocupacionals, fisioterapeutes, auxiliars sanitaris, un auxiliar sanitari especialitzat en la salut mental i un treballador social i terapeuta ocupacional del comtat de Kent. Oferiran un alt nivell de suport complex (més integrat pel que fa a les necessitats de salut i socials) on calgui (fins i tot atenció nocturna).

Consultori de Sandgate Road. “Servei Majors de Setanta-cinc”

Regió:
Kent, Regne Unit
Grup Objectiu:
Persones majors de 75 anys amb necessitats d’atenció de llarga durada

El centre d’atenció primària de Sandgate Road ha desenvolupat el “Servei Majors de 75“ amb el que es proposa establir una clara trajectòria d’atenció multidisciplinar. El Servei identifica gent gran en situació de fragilitat i els atén amb un abordatge integrat i centrat en la persona de cara a millorar la seva salut i benestar, ajudant a mantenir la seva automia. La iniciativa dins el marc del projecte SUSTAIN introdueix un instrument de valoració únic anomenat Dalhousie Frailty Screening Tool.

Els serveis que es poden oferir són variats, incloent: companyia o contacte telefònic regular per aquelles persones que es troben en situació d’aillament social, accés a formació en temes relacionats amb la salut, orientació sobre l’ús dels serveis d’atenció disponibles, gestió de l’atenció més complexe involucrant diversos centre o entitats, i planificació anticipada de l’atenció per aquelles persones en situació de final de vida, entre d’altres. També es dona suport a les necessitats de les persones cuidadores. A través del “Servei Majors de 75“, l’atenció esdevé individualitzada i preventiva, donant especial èmfasi a la seguretat del/la persona gran en situació de fragilitat. La informació es comparteix mensualment en les reunions multidisciplinars entre professionals d’atenció primària, sobretot pel que fa a les persones amb més risc d’admisions hospitalàries imprevistes